Giris

Kist hidatik hastaligi hayvancilikla ugrasan ülkeler basta olmak üzere, dünyaninin pek çok yerinde endemik olarak görülen, insan ve hayvan sagligini tehdit eden, ekinokoklarin neden oldugu paraziter bir hastaliktir (1,2). Dünyadaki prevalansi 100 000’de 1-500, insidansi 100 000’de 5-20’dir. Prevalansin 100 000’de 50, insidansin ise 100 000’de 2 oldugu tahmin edilen ülkemizde ise koyun ve sigir yetistiriciliginin yaygin oldugu Iç Anadolu ve Dogu Anadolu bölgesinde daha sik olmak üzere tüm bölgelerde görülmektedir (1). Ekinokoklarin dört farkli türü vardir. Insanlarda en yaygin olani Echinococcus granulosus, daha az siklikla Echinococcus multilocularis’dir. Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthropoli’nin ise insanlarda nadiren hastaliga yol açtigi bildirilmistir (1,2). Echinococcus granulosus köpek, kurt, çakal, sirtlan, tilki gibi etçil hayvanlarin incebagirsaginda yasar, sadece bagirsak parazitozuna yol açar. Bu hayvanlarin diskilari ile atilan yumurtalar koyun, sigir, keçi, insan gibi ara konak durumunda olan canlilara direk temas ya da enfekte yiyeceklerle bulasir. Oral yolla alinan yumurtalarin duodenumda açilmasiyla serbest kalan embiryolar bagirsak epiteline penetre olur. Daha sonra portal venöz sistem ve lenfatik sisteme geçerek hedef organlara tasinir. Parazit ara konagin organlarinda giderek büyüyen kistlere yol açar. Kistler Echinococcus granulosus ve Echinococcus vogeli ile olusan üniloküler tip, Echinococcus multilocularis ile olusan alveolar tip olmak üzere iki sekilde görülür. Bu kistler karaciger ve akciger basta olmak üzere tüm organ ve dokulara yerlesebilirler (1,2).

Olgu Sunumu

Alti yasinda erkek hasta, öksürük yakinmasi ile basvurdu. Öyküsünden; bir haftadir sadece öksürük yakinmasi olan hastanin PA (posterior-anterior) akciger grafisindeki görünümden dolayi lober pnömoni tanisi kondugu, hastaneye yatirilarak iki hafta kristalize penisilin tedavisi verildigi, izlemde atesinin hiç olmadigi, öksürügünün ve PA akciger grafisindeki görüntünün sebat etmesi üzerine ileri tetkik ve tedavi amaçli hastanemize gönderildigi ögrenildi. Fizik incelemesinde sol orta ve alt lobda solunum seslerinin duyulmamasi haricinde patolojik bulguya rastlanmadi. Laboratuar incelemesinde; tam kan sayimi, periferik yayma, kan biyokimyasi, CRP, eritrosit sedimantasyon hizi normal idi. PA akciger grafisinde sol orta ve alt lobda yer kaplayan, homojen görünüm izlendi (Resim 1). Akciger tomografisinde sol akciger alt lobda kalin cidarli, sivi dansitesinde, düzgün sinirli, yuvarlak kistik lezyon tespit edildi (Resim 2). Indirekt hemaglutinasyon testinde Echinococcus granulosus antikorlari negatif saptandi. Batin ultrasonografisi normal idi. Kist hidatik ön tanisiyla 15 mg/kg/gün albendazol baslanip, opere edildi. 10x10 cm boyutunda kist ve duvari yirtilmadan çikarildi (Resim 3). Kavite %3 NaCl ile yikanarak aspire edildi. Operasyon sonrasi 5. günde taburcu edildi. Albendazol tedavisine 28 gün devam edilip, 14 gün ara verildi. Bu sekilde 3 kür tekrarlandi. Izlemde sorun yasanmadi.

Tartisma

Kist hidatik hastaligi genç eriskinlerde daha sik görülmekle birlikte çocukluk çaginda da sikça görülmektedir (3,4). Parazit tüm organ ve dokulara yerlesebilir. Hematojen yayilim ile embiryolarin ilk ugradigi organ karacigerdir. Bu nedenle parazitin en sik yerlestigi organ karacigerdir. Karacigerden sonra ikinci sirada akciger tutulumu izlenmektedir (1). Bazen karaciger ve akciger tutulumu birlikte izlenir (5). Çocuklarda ise en sik yerlesim yeri akcigerdir (1,2,3,4,5,6). Akcigerde genellikle tek kist bulunur, özellikle sag alt lobta yerlesir (3). Baslangiçta kist boyutu küçük iken vakalarin çogu asemptomatik seyreder. Genellikle bu dönemde hastalar, baska bir nedenle görüntüleme yöntemi yapildiginda tesadüfen tani alirlar. Kist büyüdükçe komsu dokularda basi belirtileri ortaya çikar. Kistin büyüklügü ve bulundugu bölgeye göre bu bulgular degisir. Karaciger yerlesiminde; sag hipokondrium agrisi, bulanti, kusma ve sarilik, akciger tutulumunda; solunum sikintisi, öksürük, hemoptizi, gögüs agrisi, kafa içi tutulumunda; bas agrisi, kafa içi basinç artisi, kusma, suur kaybi, miyokard tutulumunda; ritm bozukluklari, iskemi bulgulari, kemik tutulumunda; spontan kiriklar görülebilir. Kistin yirtilmasi durumunda ise allerjik reaksiyonlar, ikincil enfeksiyonlar, abselesme ve yogun kanama olusabilir (1,2,3,2,3,4). Çocuklarda elastik bir yapiya sahip olan akcigerler kistin büyümesine izin verir. Dolayisiyla kistler daha büyük boyutlara ulasir ve daha erken tani olanagi bulurlar. Herhangi bir eksende çapi 10 cm’nin üzerinde olan kistler dev kist olarak kabul edilmistir (4,5,6,7). Dev kist hidatik semptom ve bulgulari, basit kist hidatikte ortaya çikanlardan farkli degildir. Ancak çevre dokulara daha fazla hasar verirler. Hastaligin tanisinda klinik bulgular spesifik degildir, vakalarin büyük bir kismi da asemptomatik seyreder. Olgularin %25’inde periferik kanda eozinofili görülebilir (1). Bazi serolojik testler (ELISA, Western blot, polimeraz zincir reaksiyonu, kompleman fiksasyon ve indirek hemaglutinasyon testleri) tanida yardimci olabilir. Ancak bu testlerin pozitif sonucu hastaligin varligini kesinlestirmemekte, negatif sonuçlar ise hastaligi ekarte ettirmemektedir. Antijenin kalitesine, safligina, antikorun tipine, kullanilan teknige ve kistin bulundugu lokalizasyona göre serolojik testin duyarliligi ve özgüllügü çok genis bir aralikta degismektedir. Serolojik testlerin karaciger tutulumunda %80-100, akciger tutulumunda %50-56, diger organ tutulumlarinda %25-56 arasinda duyarli oldugu, birden fazla serolojik yöntem kullanildiginda serolojik taninin güvenirliliginin arttigi bildirilmistir. Bu amaçla ELISA ve indirek hemaglutinasyon testleri en sik kullanilan yöntemlerdir (1,2,2,3,4,5,6,7,8). Tanida en çok yol gösterici olan radyolojik görüntüleme yöntemleridir. Tomografi kistin lokalizasyonunu, büyüklügünü, komsu yapilar ile iliskisini, parazitik olan ve olmayan kist ayirimini daha net ortaya koyar. Kist hidatik tomografide kontraslanan duvari, internal septasyonlari, kistin bronsa açilmasina bagli hava sivi seviyeleri, germinatif membrana bagli perikist görünümü ve duvar kalsifikasyonlari ile taninir. Kist duvarindaki devamsizlik ise rüptürü düsündürür (9,10). Serolojik testler ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile tani konulamayan süpheli vakalarda cerrahi müdahale hem tani koydurucu hem de tedavi edici olmaktadir (3). Kist hidatik hastaliginin tedavisinde antihelmintik ilaç (albendazol veya mebendazol) kullanimi bir tedavi seçenegi olmasina ragmen akciger kist hidatikli vakalarda öncelikle cerrahi tedavi önerilmektedir. Kistin total eksizyonu amaçlanirken, akciger parankiminin korunmasina özen gösterilmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11). Akciger kist hidatik tedavisinde endoskopi alanindaki gelismeler sonucu torokoskopik cerrahi girisimi de giderek yayginlasmaktadir (3). Antihelmintik tedavi ile birlikte uygulanan cerrahi tedavi sonuçlari daha basarili görülmektedir. Tibbi tedaviye operasyondan en az dört gün önce baslanmasinin kist içi basinci düsürerek rüptür riskini ve operasyondan sonrada devam edilmesinin ise nüks riskini azalttigi bildirilmistir (1). Antihelmintik tedavi süresi konusunda farkli görüsler olmakla birlikte 4 haftalik kürler arasinda 1-2 haftalik ilaçsiz dönemler birakilarak tekrarlanmasi önerilir (1). Bizim olgumuzun PA akciger grafisinde konsolide görünümden ziyade sol orta ve alt zonu dolduran keskin sinirli, homojen radyoopasite artiminin bulunmasi, genel durumunun iyi olmasi, sol orta ve alt lobda solunum seslerinin duyulmamasi disinda diger patolojik solunum seslerinin ve atesinin olmamasi, baska bir saglik merkezinde uygun doz ve sürede antibiyotik almasina ragmen radyolojik görüntüde hiçbir degisiklik olmamasi lober pnömoni tanisindan uzaklastirdi. Hayvanciligin yogun oldugu bir bölgede yasamasi ve akciger tomografisindeki görünüm nedeni ile kist hidatik hastaligi düsünüldü. Operasyon sonucu bu tani ile uyumlu idi. Sonuç olarak akciger grafisinde görülen yer kaplayan lezyonlarin ayirici tanisinda kist hidatik hastaliginin düsünülmesi; tanida gecikmeyi, gereksiz tibbi tedaviyi engelleyebilir, gerekli çevresel önlemlerin alinmasi ile insan ve hayvan sagligi tehdidi, ekonomik kayiplar en aza indirgenebilir.