Giriş: Spondiloepifizyal displazi (SED) sıklıkla erken başlangıçlı osteoartrozis ile ilişkili genetik heterojen bir bozukluktur. X-kromozomu bağımlı resesif formu erkekleri etkiler ve kısa boy, boyu geçen kulaç boyu ve fıçı göğüs deformitesi ile karakterizedir. Radyografik olarak, vertebral cisimlerin hörgüç benzeri deformitesi ve kalça artrozunun erken belirtisi olan femur başının hafif epifizyel displazisi izlenir. Bu bozukluk Xp22.12-p22.31 kromozomunun SEDL (sedlin) genindeki mutasyonlar sonucunda oluşur. Erken primer bilateral osteoartrozu olan erkeklerde SED ayırıcı tanıda mutlaka akıllarda olmalıdır.
Olgu Sunumu: Yürümekle kalçada oluşan ağrı, uzun süre yürüyememe ve ayakta duramama, aksayarak yürüme şikayetleri ile başvuran ve SED tanısı alan 11 yaşındaki ikiz erkek kardeşler sunulmuştur.
Tartışma: Kalça, bel ağrıları ve yürümede bozukluk şikayetleriyle başvuran hastalarda nadir görülen bu iskelet displazileri düşünülmelidir.  (Gün­cel Pe­di­at­ri 2011; 9: 97-9)

Giriş
Spondiloepifizyal displazi (SED) orantısız boy kısalığı, pelvis ekleminde ve vertebralarda dejeneratif değişiklikler ile karakterize X’e bağlı kalıtılan nadir bir hastalıktır. SED artralji, eklem kontraktürleri, metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlerde genişleme, platispondili ve kısa boy ile karakterizedir. Klinik ve radyolojik değişiklikler sıklıkla yaşa bağımlıdır ve doğumda fark edilmez. Bu iskelet displazisinin bulguları ise genellikle 3-8 yaş civarında ortaya çıkmaktadır.
Epifizlerin ortaya çıkmasında gecikme ile gövde ve ekstremitede kısalık, yarık damak, basık yüz, eklem kısıtlılıkları, kifoskolyoz, odontoid hipoplazi, miyopi, belirgin koksa vara, skapula kareleşmesi, genu varum veya valgum ve ekinovarum deformiteleri görülebilir (1-3). Radyolojik bulguları ise platispondili, düzensiz ve geniş femoral epifizler, eklem aralıklarında daralma, erken osteoartrit, femur boynunda kısalma şeklinde görülür (2,3,4). Hastalığın seyri birçok hastalık ile karıştırılsa da sıklıkla kliniliği juvenil idiopatik artirt ile karışmaktadır. Tanının kesin olarak konulması önemlidir, çünkü bu hastalıklarda tedavi birbirinden farklı olmakta ve hastalar gereksiz tetkik ve tedaviye maruz kalmaktadır. Bu yazıda 5-6 yaşlarında iken Perthes hastalığı tanısı alan ikiz kardeşlerin 11 yaşlarına geldiklerinde tanılarının SED tarda olduğu klinik ve radyolojik olarak sunulmuştur.

Olgu Sunumu
Onbir yaşında ikiz erkek kardeşler yürümekle kalçada oluşan ağrı, uzun süre yürüyememe, aksayarak yürüme ve uzun süre ayakta duramama şikayetleri ile polikliniğimize başvurdular. Özgeçmişlerinde hastaların 5-6 yaşında iken yürümede bozukluk, uzun süreli yürüme sonucunda  kalça ekleminde ortaya çıkan ağrı şikayeti ile başvurdukları ortopedi bölümü tarafından 4-5 sene Perthes hastalığı tanısı ile takip edildikleri tespit edildi. Soygeçmişlerinde anne ve baba arasında 1. derece akraba evliliği olduğu öğrenildi. Fizik muayenelerinde 1. ikizin ağırlığı 34 kg (25-50p), boy 148 cm (75p), kulaç 151 cm, üst-alt  oranı 1,0 idi.  İkinci hastanın, ağırlığı 33 kg (25p), boy 147 cm (50-75p), kulaç 150 cm, üst-alt oranı 1,0 idi (Şekil 1). Kardeşlerin zeka seviyesi normal sınırlardaydı. Vakalarda her iki kalça ekleminin tüm yönlere hareketleri ağrılı ve internal rotasyonları kısıtlıydı. Laboratuvar incelemesinde, idrar tetkikleri, serum elektrolitleri, karaciğer, böbrek, tiroid ve paratiroid fonksiyonları ile ilgili biyokimyasal testleri normal sınırlar içinde bulundu. Her iki kardeşin pelvis grafilerinde bilateral femur epifizlerinde düzensizlik, osteoartritik
değişiklikler ve epifiz ve metafizlerinde genişleme mevcuttu (Şekil 2 a,b,c,d). Yapılan ekokardiyografilerinde 2. vakamızda aort kapağında kalsifikasyona bağlı 1. derece aort yetmezliği tespit edildi. Hastaların klinik ve radyolojik bulguları SED tarda ile uyumlu olması nedeniyle polikliniğimiz tarafından takibe alındı.                           

Tartışma
Spondiloepifizyal displazi yavaş lineer büyüme ile karakterize orantısız vücut yapısına neden olan herediter bir kemik hastalığıdır. SED konjenita, tarda ve progresif artropati olarak üç farklı tipe ayrılır. SED konjenita formu otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtım gösterebilir (5). Klinik ve radyolojik bulgular sıklıkla yaşa bağımlıdır ve doğumda fark edilemeyebilir. Kısa ekstremite, düz yüz, yarık damak, işitme kaybı, miyopi ve retina dekolmanı eşlik edebilir. Boyun ve vertebralar kısadır; bu da kifoz ve lordozu belirgin hale getirir. Skolyoz ve pektus karinatum ve odontoid hipoplazi sıklıkla eşlik eder. Belirgin koksa vara, skapula kareleşmesi, genu varum, genu valgum ve ekinovarum deformiteleri görülebilir (1,2). El ve ayaklar normaldir (6). Radyolojik olarak en belirgin bulgular vertebra ve pelvistedir. Ossifikasyon gecikmiştir ve yenidoğanda pubik kemik, distal femur, proksimal tibia, kalkaneus ve talusta ossifikasyon olmayabilir.  Belirgin koksa vara sıktır, karpal ve tarsal kemiklerin gelişimi de geri kalabilir (7). Hastalarımızın şikayetlerinin 5-6 yaşında ortaya çıkması nedeni ile konjenita formu düşünülmemiştir.
SED progresif artropati ise otozomal resesif kalıtım gösteren formu olup 3-8 yaşları arasında ortaya çıkar. Özellikle ellerde ağrı, şişlik, kontraktür gelişimi söz konusudur. Klinik olarak romatoid artrite benzer ancak laboratuvar değerlerinin normal olması bu tanıdan uzaklaştırır. Vertebral ossifikasyon defekti görülmesi, femur boyu kısalığı, epifizyal düzleşme ve osteoartrit belirgindir. İlerleyici eklem hastalığı hareket kapasitesini önemli ölçüde kısıtlar (2,8). Hastalarımızın progresif seyir göstermemesi ve el bulgularının olmaması, klinik bulgularının ağır seyretmemesi nedeni ile SED progresif artropati düşünülmemiştir. SED tarda genelde 3-5 yaş arasında erkek çocuklarda ortaya çıkar. İlk kez 1939 yılında Jacobsen tarafından tanımlanmıştır ve milyonda 1,7 oranında görülür. Genelde X’e bağlı resesif kalıtım gösterir. Bu bozukluğun Xp22 gen lokusundan kaynaklanabileceği belirtilmiştir (9). Otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtımla seyreden geç başlangıçlı tiplerinin de olabileceği belirtilmiştir. Bu formları X’e bağlı tipinden klinik olarak farklı değildir (9,10,11). Hafif boy kaybı vardır. Kalça ve sırt ağrıları önde gelen şikayetleridir ve puberte ile daha belirgin hale gelirler. Ekstremite ve yüz normaldir. Radyolojik bulgular lomber bölgede daha fazla görülür. Boy kısalığı platispondiliye bağlıdır. Karakteristik vertebral konfigürasyon vardır. Burada uç plakların 2/3 posteriorunda hiperostotik kemik bulunur (12). Kalçada erken ve belirgin osteoartrit önemli radyolojik özelliklerdendir (2). Eklem arası kaybı, kist oluşumu femur başı ve boynunda deformite yapar. Pelvis derin ve dardır. Toraks geniş ve sternum belirgin olabilir. Omuzda da dejeneratif değişiklikler olabilir. Daha az sıklıkla diz ve ayak bileğinde dejeneratif değişiklik olabilir (6,13). SED tarda vertebralara göre daha sık olarak büyük eklemlerin epifizlerini etkilemektedir. Vakalarımızda henüz belirgin vertebra bulguları mevcut değildi.
Perthes hastalığı kalıtsal olmayıp idiyopatik olarak görülmektedir. Travma sonrası, omuz dislokasyonu, ekleme steroid uygulanması veya sinovit sonrası görülmektedir. Sıklıkla lezyon kalça ekleminde tek taraflı olarak femur boynunda ve başında erozyon gelişmekte ve asetabulumda etkilenmektedir. Tedavisi cerrahidir (14). Ancak SED tarda ise kalıtsal olup aile bireylerinde mevcut olabilir. Sıklıkla birçok eklemin epifizinde lezyon gelişmektedir. Hastalarımız, literatüre göre ikizlerde rapor edilen ilk  vakalar olma özelliğini taşımaktadır. Vakalarımızın erkek olması, aile hikayesinin olmaması, başlangıç yaşının 5-6 yaş olması, her iki kalça ekleminde deformitenin izlenmesi ve radyolojik bulguları SED tarda tanısını desteklemektedir. Tedavi seçenekleri sınırlı ve konservatiftir. SED tarda formuna eşlik eden patolojiler korneal opasiteler, aort yetmezliği, odontoid süreç anomalileri ve nefrotik sendrom olarak bildirilmiştir (9). Bizim 2. vakamızda yapılan ekokardiyografide aort kapağındaki kalsifikasyona bağlı 1. derece aort yetmezliği vardı.   
Sonuç olarak kalça ve bel ağrıları ve buna bağlı bulgularla başvuran hastalarda nadir de olsa iskelet displazileri düşünülmelidir. Bu hastalarda eşlik eden sistemik bozukluklar araştırılmalıdır. Çocuklarda eklem deformitelerine yol açan SED tarda, Perthes hastalığı ve diğer eklem hastalıklarının ayırıcı tanılarının yapılması ile gereksiz tetkik ve tedaviler önlenmiş olacaktır.

Kaynaklar
1.    Lateur ML. Bone and Joint Dysplasias. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Limited, 1994; 7: 1-10.
2.    Mc Alister WH. Osteochondrodysplasias and other skeletal dysplasias. In: Resnick D, Niwayama G, eds. Diagnosis of Diseases of Bone and Joint Disorders. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 3442-515.
3.    Fiedler J, Frances AM, Le Merrer M, Richter M, Brenner RE.  X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda: molecular cause of a heritable platyspondyly. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:E478-82.
4.    Nishimura G, Saitoh Y, Okuzumi S, Imaizumi K, Hayasaka K, Hashimoto M. Spondyloepiphyseal dysplasia with accumulation of glycoprotein in the chondrocytes: spondyloepiphyseal dysplasia, Stanescu type. Skeletal Radiol 1998;27:188-94.
5.    Wynne-Davies R, Hall C. Two clinical variants of spondylo-epiphysial dysplasia congenita. J Bone Joint Surg 1982;64:435-41.
6.    Neyzi O. İskelet displazileri. In: Neyzi O, Ertuğrul T (eds). Pediatri 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2002;2:1455-73.
7.    Sellick GS, Hoornaert KP, Mortier GR, King C, Dolling CL, Newbury- Ecob RA et al.  A form of autosomal dominant spondyloepiphyseal dysplasia is caused by a glycine to alanine substituan in the COL2A1 gene. Clin Dysmorphol 2006;15:197-202.
8.    El-Shanti HE, Omari HZ, Qubain HI. Progressive pseudorheumatoid dysplasia: report of a family and review. J Med Genet 1997;34:559-63.
9.    Jones KL. Spondyloepiphyseal dysplasia tarda. In: Smiths Recognizable Patterns of Human Malformation. Philadelphia: WB Saunders, 1997;34:378-9.
10.    Gedeon AK, Colley A, Jamieson R, Thompson EM, Rogers J, Sillence D et al. Identification of the gene (SEDL) causing X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda. Nat Genet 1999;22:400-4.
11.    Savaş S, Ataman Ş, Süldür N, Atay M. Spondiloepifizeal displazi tarda sendromu: Bir olgu sunumu. Romatol Tıb Rehab 1997;8:278-80.
12.    Bayram KB, Gürgan A, Çoban H,  Şahin E, Uluç E,. Koçyiğit H. Spondiloepifizyal Displazi Tarda: Bir Olgu Sunumu. Ege Fiz Tıp Reh Der 2001;7:135-9.
13.    Kurtulmuş Ş, Bayram KB, Koçyiğit H, Avcı SK, Turan YD, Gürgan A. Spondiloepifizyal Displazi Tarda ve Osteoporoz: Bir Olgu Sunumu. Osteoporoz Dünyasından 2006;12:18-21.
14.    Rosenfeld SB, Herring JA, Chao JC. Legg-calve-perthes disease: a review of cases with onset before six years of age. J Bone Joint Surg Am 2007;12:2712-22.