Giriş: Bu çalışmada nekrotizan enterokolit (NEK) gelişiminde anne, bebek ve bebek bakımı ile ilişkili faktörlerin etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Doğum haftası ≤32 ve doğum ağırlığı ≤1500 gram olan hastalar çalışmaya dâhil edildi. Maternal demografik özellikler ve gebelik öyküsü, antenatal ve natal takipteki problemler, antenatal steroid tedavisi, doğum şekli (NVY, C/S), ve bebeğin doğum öyküsü kayıt edildi. NEK tanısından önce prematüre bebeğe uygulanan ventilasyon tedavisinin süresi ve transfüzyon sayıları kayıt edildi. Çalışmaya evre 2 ve evre 3 NEK olguları alındı.
Bulgular: Beş yüz otuz iki hastadan 61’ine (%11,4) NEK tanısı konuldu ve çalışma grubu olarak belirlendi. 60 hasta kontrol grubu olarak seçildi. Çalışma ve kontrol grubu arasında demografik özellikler, APGAR skoru, resüsitasyon gereksinimi ve antenatal steroid kullanımı açısından farklılık bulunmadı. NEK’li hastalarda ventilatörde kalım süresinin (p=0,037) ve eritrosit süspansiyonu transfüzyon sıklığının daha fazla olduğu görüldü (p=0,032). Antenatal steroid kullanımının evre 2 NEK’li hastalarda daha fazla olduğu (p=0,011), evre 3 olanlarda ventilatörde kalım süresinin daha fazla olduğu bulundu (p=0,020). NEK’li hastalarda mortalite oranı %31,1 olarak saptandı. Ölen hastaların %84’ünde evre 3 NEK olduğu, doğum ağırlığı ve haftalarının daha düşük olduğu görüldü. NEK grubunda respiratuvar distress sendromu (RDS) (p=0,02); RDS ve patent duktus arteriosus (PDA) birlikteliği daha fazla olduğu (p=0,03), intrakranial kanamanın (İKK) evre 3 NEK’te fazla olduğu (p=0,034) saptandı. Evre 3 NEK’li olgularda RDS, PDA ve İKK birlikteliği daha fazla bulundu (p=0,006). Evre 3 NEK’li hastaların annelerinde kronik hipertansiyon (p=0,003), eklampsi (p=0,034) ve infeksiyon (p=0,011) sıklığının fazla olduğu görüldü.
Sonuç: Bu çalışmada antenatal, natal ve postnatal faktörlerin NEK gelişiminde önemli rol oynadığı gösterilmiş olup, bu faktörlere yönelik alınacak önlemlerle hastalığın sıklığının azaltılabileceği önerilmiştir. (Güncel Pediatri 2011; 9: 7-13)

Giriş
Nekrotizan enterokolit (NEK) prematüre bebeklerin en sık ve en önemli gastrointestinal acillerinden birisi olup, yenidoğan döneminde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir (1). Bir asır önce tanımlanmasına rağmen hastalığın kesin etyolojisi ve patofizyolojisi halen net olarak açıklanamamaktadır (2). Prematürite NEK gelişiminde en önemli risk faktörü olarak görülmekle birlikte antenatal ve postnatal nedenlerin eşlik ettiği multifaktöryel bir durum olduğu kabul edilmektedir (2,3). Obstetrik ve neonatal bakımdaki ilerlemeler aşırı prematüre bebeklerin (<1000 gr) ve çok düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebeklerin (<1500 g) yaşama şanslarının arttırmasına ve NEK için risk altındaki bu popülasyonun artmasına neden olmuştur (1,2,3). Prematüre bebeklerin bakımlarındaki gelişmelere rağmen NEK oranının halen sabit olduğu bildirilmektedir (1,2).
Prematüriteye ek olarak hipoksik-iskemik hasar, formüla mama ile beslenme ve patolojik bakterilerin kolonizasyonu diğer katkıda bulunan potansiyel faktörlerdir (1,2,4). Bu faktörlerin ötesinde postnatal klinik bakım, prematürite ile ilişkili hastalıklar, anneyle ilişkili hastalıkların da NEK oluşumunda etkili olabileceği öne sürülmektedir (5,6,7,8,9). Anne sütü kullanımı, enteral beslenmenin yavaş arttırılması, antibiyotik proflaksisi, probiyotiklerin kullanımı gibi yenidoğanın standart bakımıyla ilişkili koruyucu önlemler NEK insidansında hafif azalma ile sonuçlanmıştır (4). Bu nedenle katkıda bulunan risk faktörlerinin daha iyi anlaşılması ve tanınması NEK gelişiminden korunmada etkili erken tanı ve tedavi stratejilerinin oluşturulmasına yardımcı olacaktır. Bu durum NEK’e bağlı mortalite ile birlikte NEK’le ilişkili istenmeyen sonuçların azaltılmasına da yardımcı olacaktır.
Bu nedenlerle bu çalışmada anneye ve bebeğe ait risk faktörleri, bebeğin bakımı ile ilişkili risk faktörleri değerlendirmek amaçlanmış ve bu faktörlerin NEK gelişimindeki etkileri değerlendirilmek istenmiştir. 

Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya 01.01.2008-01.08.2010 tarihleri arasında Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yenidoğan Yoğunbakım Ünitesi (YYBÜ) ile Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilen doğum haftası ≤32, doğum ağırlığı ≤1500 gram olan hastalar dâhil edildi. Hastane etik kurulundan gerekli izin alındı. Doğum haftası annenin son adet tarihi dikkate alınarak hesaplandı ve antenatal takipteki ultrasonografi kayıtları ile doğrulandı. Annenin yaşı, anneye ait tanılı hastalıklar, kullandığı ilaçlar, annenin gebeliği süresince antibiyotik kullanmasını gerektirecek infeksiyonları (korioamnionit, üriner sistem infeksiyonu, vajinozis gibi) antenatal ve natal takipteki tıbbi problemler (hipo-hipertroidi, preeklampsi, eklampsi), antenatal steroid tedavisi kadın doğum bölümü kayıtlarından elde edildi. Bebeğin doğum şekli [normal vajinal doğum (NVY), sezeryanla doğum (C/S)], cinsiyet, vücut ağırlığı, eşlik eden hastalıklar [patent duktus arteriosus (PDA), respiratuvar distres sendromu (RDS), intrakranial kanama (İKK)] kayıt edildi (10,11). Doğum salonunda 1. ve 5. dakika APGAR skoru, resüsitasyon işlemi uygulanıp uygulanmadığı, NEK tanısı almadan önce bebeğin mekanik ventilasyon tedavisi alıp almadığı ve kaç gün tedaviye devam edildiği, hastalık öncesi kaç kez kan transfüzyonu yapıldığı, kan değişimi uygulanma öyküsü, hastalık öncesi beslenme şekli (anne sütü, formüla) kayıt edildi.
Hastalar yattığı süre boyunca takiplerinde nonspesifik klinik semptomlara (artmış apne atakları, satürasyon düşüklükleri, bradikardi, letarji, vücut ısı düzensizlikleri) ek olarak, gastrointestinal bulgular: beslenme intoleransı, kusma, gastrik rezidüde artma veya gastrik aspirat kontrolünde beslenme volümünü >%20 rezidüsü olan, safralı ya da kanlı gastrik aspirat, barsak seslerinin alınmaması veya azalması, kanlı gayta, abdominal distansiyon ve duyarlılık, karın duvar cildinde renk değişiklik bulgularından 2 ya da daha fazlasına sahip olan prematüreler laboratuar ve radyografik olarak değerlendirildi. Abdominal grafilerde anormal bulgular (barsaklarda dilatasyon, dilate barsak luplarında fiksasyonun varlığı, intestinal duvarın kalınlaşması, asit, pnömatozis intestinalis, portal vende hava görülmesi, pnömoperitoneum, perforasyon sonrası serbest hava) açısından radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Klinik ve radyolojik bulgulara göre NEK tanısı konulduktan sonra hastalığın evrelemesinde Modifiye Bell kriterleri kullanıldı (12). Bu evreleme dikkate alınarak şüpheli NEK’li olgular çalışmaya dâhil edilmedi. Buna göre intestinal inflamasyon evre 2 (hafif, orta NEK), evre 3 (ileri evre NEK) olarak sınıflandırıldı. NEK tanısı alan olgular tanı anında 6 saatte bir, sonrasında da klinik ve laboratuar bulgularına göre daha az sıklıkta abdominal radyografi ile takip edildiler.

İstatistik Yöntem
İstatistiksel analiz SPSS 15,0 vs (Chicago, IL, USA) istatistik paketi ile yapıldı. Ölçüm değerlerinin normal dağılıma uygunlukları grafiksel olarak ve Shapirp-Wilk testi ile incelendi. Normal dağılmayan veriler normal dağılıma dönüştürme yöntemleri ile normal dağılıma uygun hale getirilmeye çalışıldı. Tanımlayıcı istatistiklerin gösteriminde kategorik değişkenler için sayı ve yüzde, verinin normal dağılıma uygunluğuna göre ortalama±SD ya da median (IQR) gösterimi kullanıldı. Normal dağılan parametrelerde ikili kıyaslamalarda Student t testi, üçlü karşılaştırmalarda One Way ANOVA kullanılırken normal dağılmayan gruplarda Man Whitney U testi ve Kruskal Wallis testleri kullanıldı. Üçlü karşılaştırmalarda Bonferoni düzeltmesi uygulandı. Kategorik verilerin kıyaslanmasında bağımsız gruplarda ki kare testi kullanıldı. Bağımlı grupların kıyaslanmasında Friedman testi ve Bonferoni düzeltmeli Wilcoxon testi kullanıldı. p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışma süresi boyunca YYBÜ’e kabul edilen doğum haftası ≤32, doğum ağırlığı ≤1500 gram olan 532 hastadan 61’sine (%11,4) belirtilen kriterlere uygun olarak NEK tanısı konuldu ve çalışma grubu olarak belirlendi. Geri kalan hastalar arasından basit randominizasyon yöntemiyle 60 hasta kontrol grubu olarak seçildi. Çalışma ve kontrol grubu arasında gestasyonel yaşı, doğum şekli, cinsiyet, doğum ağırlığı, gebelik haftası, 1. ve 5. dakika APGAR skoru, doğum salonunda resüsitasyon uygulanma öyküsü, antenatal steroid kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Ancak ventilatörde kalım süresinin NEK tanısı alan hastalarda kontrol grubuna göre fazla olduğu (p=0,037) ve bu hastalarda eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyon sıklığının kontrol grubuna göre daha fazla olduğu görüldü (p=0,032) (Tablo 1). Çalışma grubundaki hastaların 17,8±2,3 günde NEK tanısı aldıkları görüldü. NEK’li hastalardan 32’si (%52,5) evre 2 NEK, 29’u (%47,5) evre 3 NEK olarak belirlendi. Evre 2 hastaların 17,2±3,4 günde, evre 3 hastaların 16,9±2,9 günde NEK tanısı aldıkları ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı görüldü (p=0,66). Evrelere göre NEK’li hastalar değerlendirildiğinde evre 2 NEK olan hastalarda evre 3’e göre antenatal steroid kullanımının daha fazla olduğu (p=0,011), evre 3 olan hastalarda ventilatörde kalım süresinin daha fazla olduğu bulundu (p=0,020). Ayrıca evre 3 olan hastalarda ölüm oranı istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha fazla idi (p=0,002). Ancak diğer bulgular açısından iki evre arasında anlamlı farklılık olmadığı saptandı (Tablo 2). Çalışma süre boyunca NEK tanısı konulan hastalardan 19’unun (%31,1) öldüğü saptandı. Ölen hastaların %84’ünde Evre 3 NEK olduğu, bu hastaların doğum ağırlığının daha düşük olduğu (1030±260 gram) ve doğum haftasının çoğunlukla 24-27 hafta arasında (n=11) olduğu görüldü.
Kontrol grubu ve NEK grubundaki bebekler eşlik eden hastalıklar açısından değerlendirildi. En sık eşlik eden hastalıkların PDA, RDS, İKK olduğu görüldü. Kontrol grubunda 38 (%63,3) hastada, NEK grubunda 40 (%65,6) hastada PDA olduğu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı bulundu (p=0,89). Kontrol grubunda RDS 43 (%71,6) hastada, NEK grubunda 58 (%95,1) hastada saptandı ve bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,02). İki grup arasında İKK değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı görüldü (p=0,88). RDS ve PDA birlikteliğinin NEK grubunda anlamlı şekilde daha fazla olduğu bulundu (p=0,03). RDS, PDA ve İKK birlikteliği açısından 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı görüldü (p= 0,07). NEK’li olan bebeklerde eşlik eden hastalıklara bakıldığında tek başına RDS sıklığı fazla olsa da PDA’nın da sıklıkla RDS’e eşlik ettiği saptandı (Tablo 1). NEK evrelerine göre bebeklerin eşlik eden hastalıkları değerlendirildi. Hiçbir evrede tek başına PDA’lı veya İKK olan hastaya rastlanmadı. İKK’nın evre 3 NEK olgularında daha fazla görüldüğü saptandı (p=0,034). Ancak RDS ve PDA birlikteliği açısından 2 evre arasında fark olmadığı görüldü (p=0,71). RDS, PDA ve İKK birlikteliği 2 grup arasında değerlendirildiğinde evre 3 NEK’li olgularda daha fazla olduğu bulundu (p=0,006) (Tablo 2).
Kontrol ve NEK grubu arasında annede kronik hipertansiyon, preeklampsi, eklampsi, ve enfeksiyon varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 1). Ancak 2 grupta da kronik hipertansiyonu olan hastalarda özellikle NEK grubunda doğum ağırlığının daha düşük olduğu (645-1020 gram arasında) ve doğum haftasının 24-28 hafta arasında olduğu bulundu. Evrelere göre annenin hastalıkları değerlendirildiğinde evre 3 NEK’i olan hastaların annelerinde kronik hipertansiyon (p=0,003), eklampsi (p=0,034), ve enfeksiyon (p=0,011) sıklığının daha fazla olduğu; ancak preeklampsi açısından anlamlı farklılık olmadığı görüldü. Annenin ilaç ve madde bağımlılığı araştırıldığında hiçbir annenin ilaç bağımlısı olmadığı, ancak kontrol grubunda 5 annenin (%8,2), NEK grubunda 6 annenin (%10) sigara kullandığı ve gruplar arasında tüm parametreler değerlendirildiğinde anlamlı bir farklılığın olmadığı görüldü (p<0,05).

Tartışma

Bu çalışmada preterm bebeklerde NEK gelişiminde anneye ve bebeğe ait risk faktörleri, bebeğin tedavi ve bakımı ile ilişkili risk faktörleri değerlendirildi. NEK gelişiminde bebeğe ait risk faktörleri ile birlikte antenatal dönemde anneye ait faktörlerin ve postnatal dönemdeki morbiditeler ve uygulanan tedavilerin hastalık gelişimine katkıda bulunduğu saptandı. NEK insidansı bölgelere ve kayıt sisteminin güvenirliğine göre farklılık göstermektedir (13). Ülkemizde yapılan çalışmalarla (%11,2) (14) benzer olmak üzere çalışmamızda DDA’lı bebeklerde NEK sıklığı %11,4 olduğu saptandı.
Annede var olan hipertansif hastalıkların prematüre doğuma katkıda bulunduğu (15) ve bu durumun <1500 gram doğan bebeklerde NEK gelişiminde bağımsız risk faktörü olduğu bildirilmiştir (5). Hipertansif hastalığa sahip annelerden doğan bebeklerde umbilikal arterde akımın olmadığı ya da ters diyastol sonu akım olduğu bilinmektedir (16). Bu anormal umbilikal akıma maruz kalan bebeklerde asidoz ve hipoksemi riskinin arttığı; kalp ve beyin gibi hayati organlara kan akımının yeniden düzenlenmesi sonucu diğer organların perfüzyonunun bozulduğu ve sonuç olarak NEK gelişiminin arttığı bildirilmiştir (1,5,16,17). Ayrıca kronik hipertansiyonun annelerde preeklampsi riskini arttırdığı, özellikle DDA’lı ve düşük doğum haftalı fetüslerde preterm doğum oranının artmasına neden olduğu rapor edilmiştir (5,6,18,19). Çalışmamızda kontrol ve NEK grubu arasında maternal kronik hipertansiyon, preeklampsi, eklampsi görülme sıklığının benzer olduğu bulundu. Ancak iki grupta da kronik hipertansiyonu olan hastalarda özellikle NEK grubunda doğum ağırlığının (645-1020 gram) ve doğum haftasının daha düşük olduğu (24-28 hafta) olduğu bulundu. Ayrıca evre 3 NEK olan hastalarda maternal hipertansif hastalık sıklığının fazla olduğu görüldü. Bu bulgular literatürle uyumlu olarak hipertansiyonlu annelerin bebeklerinde preterm doğum ve doğum ağırlığının daha düşük olduğu ve NEK insidansının arttığı bilgisini desteklemektedir (5). Tüm bu veriler annede mevcut olan hipertansif hastalıkların intrauterin hayatta fetüsün gelişimini etkilediğini, organların perfüzyonunu bozduğunu, preterm doğuma ve ileri evre NEK gelişimine neden olabileceğini düşündürmektedir.
Annede enfeksiyon varlığının preterm doğuma neden olduğu ve dolayısıyla NEK gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir (20). Çalışmamızda annenin gebeliği süresince antibiyotik kullanmasını gerektirecek enfeksiyonların NEK gelişimi ile ilişkili olduğu, özellikle evre 3 gibi ciddi NEK olgularında annede enfeksiyon sıklığının arttığı bulundu. Preterm doğumla sonuçlanan gebeliklerin yaklaşık %25-40’ında koryoamnionit gibi intrauterin infeksiyonların varlığı bildirilmiştir. Benzer şekilde bakteriyel vajinozisli annelerde preterm doğum riskinin arttığı raporlanmıştır (8). Annedeki bakteriyal vajinozis, korioamnionit ve üriner sistem enfeksiyonu gibi enfeksiyonlar desidua bazaliste tromboz ve nekroza neden olmakta, abruptio plasenta riskini ve sonuçta preterm doğum riskini arttırmaktadır (7,21). Ayrıca maternal enfeksiyonlar desidua bazaliste nekroza yol açarak plasental damar yoğunluğunu azaltmakta ve fetal oksijenlenmenin azalmasına neden olmaktadır (22). Bir meta analizde bakteriyel veya viral infeksiyona sahip olan annelerde preeklampsi ve preterm doğum sıklığının arttığı bildirilmiştir (23). Tüm bu bulgular ışığında annede enfeksiyon varlığının preterm doğum ve hipertansif hastalık riskini arttırıp fetal hipoksiye neden olarak NEK gelişimine katkıda bulunduğu ön görülebilir.
Antenatal dönemde preterm doğum riski olan annelerin bebeklerinde morbidite ve mortaliteyi azaltmak için uygulanan koruyucu önlemlerden en önemlisi antenatal steroid uygulanmasıdır. Antenatal steroid kullanımının NEK gelişiminde koruyucu etkinliği çeşitli çalışmalarda kanıtlanmıştır (4,24,25,26). Çalışmamızda NEK ve kontrol grubunda antenatal steroid kullanımının farklı olmadığı ancak evre 2 NEK olan hastalarda evre 3’e göre antenatal steroid kullanımının fazla olduğu bulundu. Bu da antenatal steroid kullanımının preterm bebeklerde hastalık sıklığını azaltmasa da, NEK şiddetini azaltmada faydalı olabileceğini düşündürmektedir.
Preterm bebeklerin tedavisinde kullanılan yöntemler enfeksiyon riskini arttırarak, barsak immünitesini ve kan akımını bozarak NEK’e neden olabilmektedir. Bu tedavi yöntemlerinden birisi olan mekanik ventilasyon tedavisi, NEK için bir risk faktörü olabilmektedir. Çalışmamızda mekanik ventilatör tedavi süresinin NEK tanısı alan hastalarda daha uzun olduğu ve süre uzadıkça hastalığın şiddetinin arttığı bulundu. Birçok araştırmacı çok düşük doğum ağırlığının ve mekanik ventilasyon tedavisinin NEK için risk faktörü olduğunu belirtmiştir. Doğum ağırlığı <1500 gram ve NEK tanısı alan bebeklerin aynı kiloda ve NEK tanısı almamış bebeklere göre daha uzun süre mekanik ventilasyon ihtiyacı gösterdiği bildirilmiştir (27). Aşırı DDA’lı bebekler solunum sıkıntısı nedeni ile doğumda entübasyon ihtiyacı gösterebilirler. Entübasyon sırasında tüpün özefagusa girmesi, özefagus mukozal bariyerinin bozulması yolu ile enfeksiyon riskini arttırabilmektedir. Özefagusun enfeksiyonunu takiben bakteriler barsaklara ilerleyerek NEK’e neden olabilmektedir. Ayrıca prematüre bebeklerde sık görülen akciğer problemleri de pulmoner rezervde azalma ve solunum yetmezliği sonucunda intestinal hasara yol açabilmektedir (9). Devam eden solunum sıkıntısının (Pa02 ve saturasyonun düşmesi) NEK’in erken bulgusu olabileceği, aynı zamanda tedavi amacı ile uygulanan mekanik ventilasyonun da sepsis ve nazokomiyal infeksiyon riskini arttırarak NEK gelişme riskini arttırdığı saptanmıştır (28). Çalışmamızın sonuçları da bu bulgular ile uyumludur.
Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yakın zamanda NEK gelişimi için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır, ancak bu konuyla ilgili çalışmalar kısıtlıdır (29,30). Çalışmamızda NEK tanısı alan hastalarda eritrosit transfüzyon sayısının daha fazla olduğu bulundu. Aşırı düşük ve çok DDA’lı bebeklerde çeşitli sebeplerle kronik ya da akut anemi görülebilmektedir. Akut ya da kronik anemi vazokonstriksiyona, takibinde barsakta kan akımının azalmasına neden olabilmektedir (29). Bu esnada preterm bebekte kanın oksijenasyonu bozulmakta ve NEK patogenezinde önemli yer alan hipoksik iskemik barsak hasarı oluşmaktadır. Eritrosit süspansiyonu düşük seviyede nitrik oksit (NO) ihtiva etmektedir. NO’in düz kasları gevşetme, inflamasyon ya da iskemi durumunda salınarak vazokonstrüksiyona neden olan sitokinlerin etkilerini azaltmakla birlikte inflamatuvar hücreleri ve inflamatuvar sitokinleri düzenleyerek intestinal mukozada koruyucu etkisi olduğu kabul edilmektedir (17). Anemisi olan preterm bebeğe eritrosit süspansiyonu verilmesi sitokinlerin dengesini ters olarak etkileyerek ve NO seviyesinin daha da azalmasına yol açarak hipoksik olan barsakta transfüzyon sonrası reoksijenasyona ve takibinde barsak hasarının artmasına yol açarak NEK gelişimine katkıda bulunabilecektir. Çalışmamızda transfüzyonun NEK için bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. Ancak bu konuyla ilgili araştırmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.
Prematüre bebeklerde sıklıkla prematüritenin neden olduğu RDS ve PDA gibi morbiditeler de NEK gelişimine katkıda bulunabilmektedir. Aşırı DDA’lı (<1000 gram) ve çok DDA’lı (<1500 gram) bebeklerde mekanik ventilasyon tedavisi gerektiren RDS insidansı fazladır (27). Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak NEK’li hastalarımızda eşlik eden RDS sıklığının anlamlı şekilde fazla olduğu görüldü. RDS, preterm bebeklerde uzun süreli mekanik ventilasyon tedavisi gerektirebilmekte ve sürenin uzunluğu immün sistemi zayıf olan preterm bebekte enfeksiyon sıklığını arttırarak solunum sıkıntısına katkıda bulunmakta ve intestinal hipoksi sonrasında NEK gelişme riskini arttırmaktadır (9,28). Ayrıca preterm bebeklerde sıklıkla RDS’e PDA da eşlik etmektedir. Çalışmamızda NEK’li hastalarda PDA’nın sıklıkla RDS’ ye eşlik ettiği ancak hastalık şiddetiyle ilişkisinin olmadığı bulundu. Doğumsal kalp defektleri ve doğum sonrası kalpte PDA varlığı barsak kan dolaşımını bozarak NEK gelişimine katkıda bulunmaktadır (4,25,31). Bu nedenle PDA ve RDS gibi barsak kanlanma ve oksijenlenmesini bozan durumların birlikteliği hastalık gelişimini kolaylaştırmakta olup, çalışmamız da bu sonucu desteklemektedir.
Nekrotizan enterokolit, özellikle ileri evre olgularda ciddi nörolojik morbiditelere (serebral palsi, görme ve işitme bozukluğu, kognitif bozukluk, psikomotor gerilik) ve mortaliteye neden olabilmektedir (32,33). Çalışmamızda İKK’nın ileri evre NEK olgularında daha fazla olduğu görüldü. Bu bulgu da ileri evre NEK olgularında nörolojik morbiditelerin artabileceği bilgisini desteklemektedir. Aynı zamanda çalışmamızda evre 3 NEK olgularında mortalite sıklığının anlamlı şekilde daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu da NEK gelişimi ve ilerlemesinin önlenmesinin mortaliteyi azaltmadaki önemini göstermektedir.
Çalışmamızın kısıtlılığı veri yetersizliği nedeni ile bu bebeklerde beslenme şeklini değerlendirememiş olmamızdır. Özellikle anne sütünün koruyucu olduğu ve formüla mama ile beslemenin NEK riskini artırdığı yönündeki literatür bilgilerinin değerlendirilmesi için prospektif olarak düzenlenen çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
Sonuç olarak NEK başta perinatal hipoksi, prematürite, prematüre bebekte görülen neonatal morbiditeler ve infeksiyon ile birlikte beslenme şeklinin etyopatogenezde rol oynadığı ve esas olarak prematüre bebeklerde görülen multifaktoriyel bir gastrointestinal cerrahi hastalıktır. Çalışmamızda antenatal, natal ve postnatal faktörlerin bu kompleks hastalığın gelişiminde önemli rol oynadığı gösterilmiş olup, bu faktörlere yönelik alınacak önlemlerle NEK sıklığının azaltılabileceği ön görülebilir.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence Dr. Cüneyt Tayman Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 212 357 50 72
Faks: +90 212 231 57 81
E-posta: ctayman22@gmail.com

Kaynaklar

1. Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet 2006;368:1271-83.
2. Schnabl KL, Van Aerde JE, Thomson AB, Clandinin MT. Necrotizing enterocolitis: A multifactorial disease with no cure. World J Gastroenterol 2008;14:2142-61.
3. Henry MC, Moss R L. Neonatal necrotizing enterocolitis. Semin Pediatr Surg 2008;17:98-109.
4. Thompson AM, Bizzarro MJ. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management. Drugs 2008;68:1227-38.
5. Bashiri A, Zmora E, Sheiner E, Hershkovitz R, Shoham-Vardi I, Mazor M. Maternal hypertensive disorders are an independent risk factor for the development of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Fetal
Diagn Ther 2003;18:404-7.
6. Chappell LC, Enye S, Seed P, Briley AL, Poston L, Shennan AH. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: A prospective study. Hypertension 2008;51:1002-9.
7. Fiscella K. Racial disparity in infant and maternal mortality: Confluence of infection and microvascular dysfunction. Matern Child Health J 2004;8:45-54.
8. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet 2008;371:75-84.
9. Dolgin SE, Shlasko E, Levitt MA, Hong AR, Brillhart S, Rynkowski M et al. Alterations in respiratory status: Early signs of severe necrotizing enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery 1998;33:856-8.
10. Jobe AH, Bancaları E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1723-9.
11. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 gm. J Pediatr 1978;92:529-34.
12. Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am 1986;33:179-201.
13. Rowe MI, Albanese CT. Necrotizing enterokolitis. In: O’Neill JA. Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric Surgery Year Book Medical Publisher, St, Louis, Mosby, 1998.p.1297-320.
14. Bülbül A, Okan F, Şahin S, Nuhoğlu A. Düşük doğum ağırlıklı erken doğmuş bebeklerde erken dönem hastalık ve ölüm oranı sonuçları. Türk Ped Arş 2008;43:94-8.
15. Catov JM, Nohr EA, Olsen J, Ness RB. Chronic hypertension related to risk for preterm and term small for gestational age births. Obstet Gynecol 2008;112:290-6.
16. Hartung J, Kalache KD, Heyna C, Heling KS, Kuhlig M, Waurer R, et al. Outcome of 60 neonates who had ARED flow prenatally compared with a matched control group of appropriate for gestational age preterm neonates. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:566-72.
17. Henry MC, Moss RL. Current issues in the management of necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol  2004;28:221-33.
18. Ray JG, Burrows RF, Burrows EA, Vermeulen MJ. MOS HIP: McMaster outcome study of hypertension in pregnancy. Early Hum Dev 2001;64:129-43.
19. Roberts CL, Algert CS, Morris JM, Ford JB, Henderson-Smart DJ. Hypertensive disorders in pregnancy: a population-based study. Med J Aust 2005;182:332-5.
20. Faye-Petersen OM. The placenta in preterm birth. J Clin Pathol 2008;61:1261-75.
21. Goldenberg RL, Hauth JC. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med  2000;342:1500-7.
22. Plaisier M, Rodrigues S, Willems F, Koolwijk P, van Hinsbergh VWM, Helmerhorst FM. Different degrees of vascularization and their relationship to the expression of vascular endothelial growth factor, placental growth factor, angiopoietins and their receptors in first-trimester decidual tissues. Fertil Steril 2007;88:176-87.
23. Rustveld LO, Kelsey SF, Sharma R. Association between maternal infections and preeclampsia: A systematic review of epidemiologic studies. Matern Child Health J 2008;12:223-42.
24. Patole S. Prevention and treatment of of necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Early Hum Dev 2007;83:635-42.
25. Lin PW, Nasr TR, Stoll BJ. Necrotizing enterocolitis: recent scientific advances in pathophysiology and prevention. Semin Perinatol 2008;32:70-82.
26. Lee JS, Polin RA. Treatment and prevention of necrotizing enterocolitis. Semin Neonatol 2003;8:449-59.
27. Shankaran S, Johnson Y, Langer JC, Vohr BR, Fanaroff AA, Wright LL et al. Outcome of extremely low birthweight infants at highest risk: gestational age < or =24 weeks, birthweight < 750g and 1-minute Apgar < or =3. Am J Obstet Gynecol 2004;19:1084-91.
28. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: The experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110:285-91.
29. Kenner C, Lott JW. Comprehensive neonatal nursing: A physiologic perspective. (3rd ed.). St. Louis, MO: Saunders. 2003.p.604.
30. Agwu JC, Narchi H. In a preterm infant, does blood transfusion increase the risk of necrotizing enterocolitis? Arch Dis Child 2005;90:102-3.
31. Ng S. Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate. J Paediatr Child Health 2001;37:1-4.
32. Schulzke SM, Deshpande GC, Patole SK. Neurodevelopmental outcomes of very low-birth-weight infants with necrotizing enterocolitis: a systematic review of observational studies. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:583
90.
33. Carter BM.Treatment outcomes of necrotizing enterocolitis for preterm infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2007;36:377-84.