ÖZET
Hızlı ve seri entübasyon; entübasyonun daha güvenli ve kolay, daha hızlı ve az travmatik yapılmasını sağlamak amacıyla birtakım nöromuskuler blokörlerin ve sedatif ajanların kullanılması suretiyle oluşturulduğu bir yöntemdir. Çocuk acil servislerinde entübasyon gerektiren hastalarda kullanımı giderek yaygınlaşan ve pediatrik resusitasyon kurslarında eğitimi verilen bir yöntem olmaya başlamıştır. Çalışmaların çoğunda hızlı ve seri entübasyonun (HSE) klasik entübasyon yöntemlerinden daha fazla tercih edildiği görülmüştür. 7000’den fazla hasta içeren geniş bir prospektif çalışmada hastaların %78’inde HSE yönteminin kullanıldığı vurgulanmıştır. HSE, daha başarılı bir yöntem olması nedeniyle genellikle acil servislerde ilk olarak tercih edilmektedir. Nitekim bu farklılık, az sayıda hasta içeren birçok retrospektif ve çok sayıda hasta içeren bir tane prospektif çalışmada açıkça ortaya konulmuştur. HSE, ileri havayolu yönetiminde eğitilmiş ve sedatif paralitik doz bilgisine sahip acil servis pediatristlerinin güvenle uygulayabilecekleri bir yoldur. HSE birçok pediatrik seride ve erişkinlerde yapılmış daha geniş kapsamlı çalışmalarda gösterilmiştir. (Güncel Pediatri 2007; 5: 11-7)
Anahtar kelimeler: Entübasyon, hızlı, çocuk

SUMMARY
Rapid sequence intubation (RSI) is a commonly used technique in the emergency department (ED) to facilitate the placement of an emergency airway. This technique is the performance of intubation with sedatives and neuromusculer blockade, with the objective of making procedure quicker, easier and less traumatic. Patients that are candidates for RSI are all those who require intubation and have varying levels of consciousness and with any suspicion of a full stomach. The Core Content for Emergency Medicine (EM) recommends that all emergency physicians should be trained to manage the airway, including administering paralytic agents for endotracheal intubation. Emergent intubations can be performed with or without sedation and paralysis. The vast majority are performed using RSI, a specific intubation technique that involves sedation and paralysis, with airway protection. This was demonstrated in a large prospective series including more than 7000 patients, in which 78 percent of intubations were performed using RSI. (Güncel Pediatri 2007; 5: 11-7)
Key words: Intubation, rapid, child

ÖZET
Hızlı ve seri entübasyon; entübasyonun daha güvenli ve kolay, daha hızlı ve az travmatik yapılmasını sağlamak amacıyla birtakım nöromuskuler blokörlerin ve sedatif ajanların kullanılması suretiyle oluşturulduğu bir yöntemdir. Çocuk acil servislerinde entübasyon gerektiren hastalarda kullanımı giderek yaygınlaşan ve pediatrik resusitasyon kurslarında eğitimi verilen bir yöntem olmaya başlamıştır. Çalışmaların çoğunda hızlı ve seri entübasyonun (HSE) klasik entübasyon yöntemlerinden daha fazla tercih edildiği görülmüştür. 7000’den fazla hasta içeren geniş bir prospektif çalışmada hastaların %78’inde HSE yönteminin kullanıldığı vurgulanmıştır. HSE, daha başarılı bir yöntem olması nedeniyle genellikle acil servislerde ilk olarak tercih edilmektedir. Nitekim bu farklılık, az sayıda hasta içeren birçok retrospektif ve çok sayıda hasta içeren bir tane prospektif çalışmada açıkça ortaya konulmuştur. HSE, ileri havayolu yönetiminde eğitilmiş ve sedatif paralitik doz bilgisine sahip acil servis pediatristlerinin güvenle uygulayabilecekleri bir yoldur. HSE birçok pediatrik seride ve erişkinlerde yapılmış daha geniş kapsamlı çalışmalarda gösterilmiştir. (Güncel Pediatri 2007; 5: 11-7)
Anahtar kelimeler: Entübasyon, hızlı, çocuk

SUMMARY
Rapid sequence intubation (RSI) is a commonly used technique in the emergency department (ED) to facilitate the placement of an emergency airway. This technique is the performance of intubation with sedatives and neuromusculer blockade, with the objective of making procedure quicker, easier and less traumatic. Patients that are candidates for RSI are all those who require intubation and have varying levels of consciousness and with any suspicion of a full stomach. The Core Content for Emergency Medicine (EM) recommends that all emergency physicians should be trained to manage the airway, including administering paralytic agents for endotracheal intubation. Emergent intubations can be performed with or without sedation and paralysis. The vast majority are performed using RSI, a specific intubation technique that involves sedation and paralysis, with airway protection. This was demonstrated in a large prospective series including more than 7000 patients, in which 78 percent of intubations were performed using RSI. (Güncel Pediatri 2007; 5: 11-7)
Key words: Intubation, rapid, child

Giriş

Hızlı ve seri entübasyon (HSE); entübasyonun daha güvenli ve kolay, daha hızlı ve az travmatik yapılmasını sağlamak amacıyla birtakım nöromuskuler blokörlerin ve sedatif ajanlarin kullanılması suretiyle oluşturulduğu bir yöntemdir (1,2). Çocuk acil servislerinde entübasyon gerektiren hastalarda (ki bunlar genellikle bilinç bulanıklığı olan ve gastrik içeriğinin dolu olduğu düşünülen hastalardır) kullanımı giderek yaygınlaşan ve pediatrik resusitasyon kurslarında eğitimi verilen bir yöntem olmaya başlamıştır (2-4).
Bu yöntemin başarısı aşağıdaki kriterlere bağlıdır;
1. Sedasyon ve paralizi ile koruyucu havayolu reflekslerini ve spontan solunumu elimine etmek. Başarısız entübasyon girişimlerinde ventilasyon ve/veya entübasyonun zor olacağı kaçınılmaz bir gerçek olarak kabul edilmeli ve bu tür komplikasyonların gelişmesi durumunda da nasıl bir yolun izleneceği planlanmalıdır.
2. Sedatif ve paralitik ajanın seçimindeki en önemli belirleyici özellik, hastanın ilaca yanıtı ve ilacın hasta üzerinde göstereceği etkilerdir. Hipotansiyona eğilim ya da astım gibi hastalıklar özellikle sorgulanmalıdır.
3. Yöntemin uygulanması için gereken hazırlıkların sistematik bir şekilde yapılması, entübasyonun daha hızlı ve güvenli olması için mutlaka gereklidir.
Bu makalede, özellikle hızlı ve seri entübasyonun çocuklardaki uygulanabilirliği ve bu durumlarda kullanılan en iyi farmakolojik ilaçlar tartışılacaktır.
Acildeki çocuk hastalara uygulanacak entübasyonlar sedatif ve paralitik ajanlar kullanılarak ya da kullanılmadan da gerçekleştirilebilir. Çalışmaların çoğunda hızlı ve seri entubasyonun klasik entubasyon yöntemlerinden daha fazla tercih edildiği görülmüştür. 7000’den fazla hasta içeren geniş bir prospektif çalışmada hastaların %78’inde HSE yönteminin kullanıldığı vurgulanmıştır (6). HSE, daha başarılı bir yöntem olması nedeniyle genellikle acil servislerde ilk olarak tercih edilmektedir. Nitekim bu farklılık, az sayıda hasta içeren birçok retrospektif ve çok sayıda hasta içeren bir prospektif çalışmada açıkça ortaya konulmuştur (5-11).
HSE, ileri havayolu yönetiminde eğitilmiş ve sedatif paralitik doz bilgisine sahip acil servis doktorlarının güvenle uygulayabilecekleri bir yoldur. Bu da hem küçük pediatrik birçok seride ve geniş erişkin çalışmalarda literatürde gösterilmiştir (5,10-13).
HSE’in, yeni komaya giren hastalara, yeni doğanlara ya da kardiak arrest gelişen hastalara uygulanması önerilmemektedir.
HSE’in en önemli amacı 10 dakikadan daha az bir sürede hızlı ve güvenli bir şekilde entübasyonu gerçekleştirmektir (Tablo 1).

1. Preoksijenasyon

Bir rezervuar aracılığıyla akciğerlere hastanın solunumuyla eş zamanlı olarak oksijeni %100 konsantrasyonda üç dakika uygulamaktır. Amaç, hemoglobinin oksijen ile saturasyonunu yükseltmektir. Preoksijenasyon, akciğerlerdeki nitrojeni elimine ederek akciğerlerde bir oksijen rezervi yaratır. Bu rezerv 3–4 apneye izin verir, pozitif basınçlı ventilasyon için bu rezerv gerekirken, aynı durum entübasyon öncesi aspirasyon riskini arttırmaktadır (1,2,14).
Preoksijenasyon bebek ve küçük çocuklar için özellikle önem taşır. Erişkinlerle karşılaştırıldığında bu çocukların daha yüksek bir oksijen tüketim hızına, daha düşük bir alveoler hacime ve fonksiyonel rezidüel kapasiteye sahip oldukları görülür (15,16). Sonuç olarak da oksijen desaturasyonu daha hızlı oluşur (15-17). Bir örnekle açıklanacak olursa, 10 kiloluk apneik preoksijenasyon uygulanmış bir çocukta arteriel desaturasyon 4 dakikadan daha az sürede %80 oranında gelişir. Bu durum 70 kiloluk bir erişkinde ise 8 dakikanın üzerindedir.

2. Hazırlanma

Bu aşamadaki tüm hastalardan detaylı bir anamnez alınmalı (kullandığı ilaç, allerji, varolan nöromuskuler bir hastalık, en son öğünü ne zaman yediği vs.) ve tam bir fizik bakıdan geçirilmelidir. Özellikle de entübasyon açısından oral kavite muayenesi, boynun fleksiyon –ekstansiyon yeteneği, mandibula ve hyoid kemik arası mesafe değerlendirilmelidir (2,18,19). İlaçların hastaya göstereceği etkiler ile hastanın kullanılacak ilaçlara karsı olabilecek reaksiyonları açısından bu değerlendirmeler önemlidir. Travma hastaları için de HSE’nin ilk planda tercih edilmesini öneren çalışmalar vardır (20).
Hastalar preoksijenasyon aşamasındayken HSE için gerekli tüm malzemeler hazırlanmalıdır. Gerekli malzemeler Tablo 2’de gösterilmiştir.

3. Premedikasyon

Bu aşamada uygulanan ilaçların, manipülasyon esnasında ortaya çıkan fizyolojik değişiklikleri (taşikardi/bradikardi, intrakraniyal basıncın azalması ya da artması, kan basıncının artması ya da havayolu direncinin artması) azaltarak beyin hasarını ve havayolu reaktivitesini azaltıcı etkileri vardır. Bunlar atropin, lidokain, opiat türevleri ve kas relaksanlarından oluşur.
Atropin: Çocuklarda, özellikle de bebeklerde laringoskopa ve trakeal entübasyona vagal yanıt adultlardan çok daha fazladır (21,22). Literatürde suksinil kolin alan çocuklarda bu medikasyona bağlı olarak gelişen bradikardi ve hatta asistoli rapor edilmiştir (23). Amerikan Pediatri Akademisi, Amerikan Acil Hekimler Birliği ve Amerikan Kalp Birliği’nin ortak önerisi HSE’nin, aşağıdaki kriterleri taşıyan hastalara atropinli yapılmasıdır (2,4,16).
. 1 yaşından küçük tüm çocuklar
. Suksinil kolin verilen çocuklar
. Adolesanlar ve ikinci suksinil kolin dozunun uygulandığı adolesanlar
. Entübasyon sırasında herhangi bir şekilde bradikardi gelişen her hasta
Atropinin bradikardiyi önleme etkisi sınırlıdır (24). Acil serviste atropinli ve atropinsiz entübe edilen ve 143 vakalı bir retrospektif çalışmada entübasyona bağlı olarak gelişen bradikardinin iki grupta da eşit olduğu saptanmıştır (25). Atropinin aynı zamanda salivasyonu azaltıcı etkisi de vardır ancak bu etki acil olarak ortaya çıkan bir etki değildir bu da HSE’de atropinin bu endikasyon için kullanımını sınırlamaktadır. Atropin ayrıca hastanın nörolojik ve kardiovaskuler sistemlerinin değerlendirilmelerini gölgeler. Çünkü kalp üzerine olan etkileri birkaç saat sürebilir, pupilleri dilate ettiği için de ışık refleksi dâhil olmak üzere hastanın nörolojik değerlendirilmesini zorlaştırır.
Hızlı ve seri entübasyonda önerilen atropin dozu 0.02mg/kg/iv (maksimum doz: 0.5mg)’dir, ancak atropinin çok küçük dozlarda paradoksal bradikardi yapıcı etkisi olduğundan dolayı verilecek en küçük doz bile 0.1 mg olmalıdır (4).
Lidokain: HSE’de lidokain intrakraniyal basıncı azaltıcı etkisinden faydalanmak için kullanılır (2,16). Bu etki mekanizması henüz tam olarak açıklanamamaktadır. Ama beyin sapı ve öksürük refleksini baskıladığı, serebral metabolizmayı azaltarak hücre membran stabilizasyonu sağladığı düşünülmektedir (26). Öksürük refleksini azaltıcı etkisi bir erişkin çalışmasında gösterilmiştir (27).
Lidokainin, tiopental ya da etomidatin nöroprotektif etkisini arttırıp arttırmadığı ise henüz bilinmemektedir (28). Şu ana kadar yapılan çalışmalarda lidokainin HSE’de havayolu manipulasyonunda gelişen intrakraniyal basınç artışı için kullanımının yan etkileriyle ilgili herhangi bir veri rapor edilmemiştir (29). Bu etki için önerilen doz entübasyondan 2–5 dk önce 1–1.5 mg/kg/iv’dir (4).
Opioid Türevleri: Genellikle çocuklarda tedavi öncesi aşamada uygulanması önerilmez (16,30). Ancak erişkinlerde (özellikle fentanil) laringoskop ile ilgili oluşabilecek refleks sempatik yanıtı azaltmak için kullanılır.
Defaskulant İlaçlar: Suksinil kolin uygulanmasından önce erişkinlerde kas fasikulasyonlarını ve bunlardan doğacak bazı komplikasyonlardan (rabdomiyoliz, hiperpotasemi, miyoglobinuri, miyalji, intrakraniyal basınç artışı vs.) korunmak amacıyla rokuronyum ya da vekuronyum kullanılır. Ancak çocuklarda (özellikle de 5 yaşından küçükse) bu basamakta rutin olarak kullanılmaları önerilmez. Çünkü bu komplikasyonlar bu yaş grubunda genellikle görülmez (1,30).

4. Sedasyon ve Paralizi

4.1 Sedasyon
Hızlı ve seri entübasyonun en önemli ilaçlarıdır. Her zaman sedatif ilaç HSE’nin ilk uygulanacak ilacı olmalıdır. İdeal bir sedatif ajanın taşıması gereken özellikler hızlı etki göstermesi, kısa etkili olması ve en düşük yan etki profiline sahip olmasıdır.
Sedatif seçiminde aşağıdaki özelliklere mutlaka bakılmalıdır;
. Kardiovaskuler instabilite
. Nörolojik anormallik (konvülziyon ya da intrakraniyal basınç artışı)
. Astım anamnezi ya da bronkospazm öyküsü
Etomidat: Barbiturat olmayan, imidazol türevi bir hipnotik ajandır. 5–15 saniye içinde başlayabilen etkisi 5–14 dakikaya kadar devam edebilir. HSE için herhangi bir hemodinamik değişikliğe neden olmadan en iyi sedasyonu sağlayan ajandır. Erişkinlerde özellikle de acil servis entübasyonlarında sıkça kullanılan (31–33), çocuklarda da en sık kullanılan (%42) sedatif olduğu belirtilmektedir (11). Çocuklarda diğer sedatif ajanlara karşı etomidatin etkinliğini değerlendiren randomize bir çalışma yoktur. Bir sistematik derlemede HSE’ de acil servisteki, hipovolemik ve düşük kardiak debiye sahip hastalarda bile en etkili sedatif ajanın etomidat olduğu gösterilmiştir (34). Aynı zamanda etomidatın, intrakraniyal basınç ve serebral oksijen tüketimini azaltıcı etkileri de literatürde gösterilmiştir (31,35,36). Aslında bu tarihe kadar çocuklarda HSE için bir indüksiyon ajanı olarak etomidatin güvenli olarak kullanılabileceğini gösteren ikisi retrospektif, biri de 77 vakalı bir seriyi içeren prospektif çalışma olmak üzere toplam üç tane çalışma vardır (37–41).
Ancak bunun yanında etomidatın adrenal korteks üzerine olan ve miyoklonik jerk yapma gibi yan etkileri henüz açığa kavuşmamıştır. Toplamda 205 hastayı içeren iki retrospektif çalışmada çocuk acil serviste HSE için uygulanan etomidatın adrenal supresyon ve/veya sistolik kan basıncı üzerine olan etkileri ile diğer sedatiflerin etkileri karşılaştırılmış ve anlamlı herhangi farklılık bulunmamıştır (42). Aynı hipotezden hareket ederek 31 vakalık bir prospektif seri yapan Schenarts ve ark. çalışmada bu yan etkiyi araştırmak için etomidat uygulanmadan önce ve uygulandıktan sonra kortizol düzeylerine bakmışlar ve herhangi bir farklılık bulamadıklarını belirtmişlerdir (43). Guldner ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada acil serviste etomidat kullanılarak HSE uygulanan 10 yaşından küçük 105 hastanın 4’ünde kabulden sonra konvülsiyon görüldüğünü ancak bu hastaların ya anamnezinde konvülsiyon olduğunu ya da acil servise geliş yakınmasının konvülsiyon olduğunu dolayısıyla de etomidatin bunlardan sorumlu tutulamayacağını rapor etmişlerdir (44). HSE’de etomidate için önerilen doz 0.3 mg/kg iv’dir (4).
Tiyopental: Ultra-kısa etkili bir barbitürat türevi ve daha çok genel anestezinin indüksiyon fazında ve aynı zamanda da antikonvülsan özelliği nedeniyle de bazen bu amaçla kullanılır. Sagarin ve arkadaşlarının yaptıkları 1288 vakalı çok merkezli bir çalışmada HSE’de ikinci sıklıkta (%22) kullanılan sedatif ajanın tiyopental olduğu görülmüştür (45). İlaç intravenöz uygulandıktan 30-45 saniye sonra hastayı bilinçsiz hale getirir. Bir dakika içinde ilacın total dozunun yaklaşık %60’ı beyinde pik konsantrasyona ulaşır.
Erişkin ve çocuk vakaları içeren çok merkezli bir başka çalışmada ilk girişimde entübasyon başarısının sedatifle olan ilişkilerine bakılmış ve barbitürat türevleri ile olan başarı oranı %92.3 iken, etomidattaki oran ise %82.3 olarak bulunmuştur (46). Tiyopental ve iyi bilinen diğer barbitüratların en önemli dezavantajı diğer sedatiflere göre sistolik kan basıncına olan düşürücü etkileridir (47–49). Bu etkileri nedeniyle de hemodinamik yan etkileri olan çocuklarda kullanılmaması önerilir. HSE için önerilen tiyopental dozu 3-5 mg/kg iv’dir (4).
Ketamin: Fensiklidin türevi olan bir dissosiatif ajandır. 2 m/kg dozunda intravenöz olarak uygulandığında 30 saniye içinde anestezi, amnezi ve analjezi gibi etkiler sağlar ve bu etki 5–10 dakika sürer (2,6). Ayrıca havayolunu koruyucu etkisi de olduğundan cerrahi prosedürlerde ve ağrılı girişimlerde kullanıma uygundur. Çocuklarda HSE’de bir sedatif ajan olarak da kullanılabilir. Ketaminin ayrıca antikonvulzan ve nöroprotektif etkileri de vardır bu nedenle intrakraniyal basıncı arttıracağı düşünülen hastalara verilmemesi gerekmektedir (1,29). Bronkodilatatör özelliği ketaminin, bronkospazmı olan hastalara da uygulanmasına olanak sağlar (50,51). Ancak salivasyonu arttırdığından dolayı atropin premedikasyonu ile uygulanması önerilir. Çocuklarda HSE’deki kullanım dozu 1-2 mg/kg iv’dir (4).
Propofol: Yüksek lipofilik özelliğe sahip, barbitürat olmayan sedatif hipnotik ajandır. Etkisi 40 saniye içinde hızlıca başlar ve 10–15 dakika sürer. Beyine dağılımı çok hızlı olduğundan ve yukarıda sayılan diğer özellikleri propofolun HSE’de kullanımını da gündeme getirmiştir. Özellikle çocuklarda HSE için sedatif olarak propofol seçilecekse 3 yaşından sonra kullanımı önerilmektedir (2). Ayrıca serebral metabolizmayı ve intrakraniyal basıncı azaltıcı özellikleri de vardır (52). Thiopentalle birlikte kullanıldığında ortalama arteryel basıncı anlamlı bir şekilde düşürür. Önerilen doz 1.5 mg/kg-3.5 mg/kg’dır (2).
Midazolam: Kısa etkili bir benzodiazepin türevi olup etkisini indirekt GABA (gama amino bütirik asit) agonisti olarak gösterir. Anksiyolitik, antikonvulzan, sedatif hipnotik etkileri vardır. Önerilen doz olan 0.1–0.2 mg/kg uygulandığında 1–2 dakika içinde sedatif etkisini gösterir. Yarılanma ömrü 2–4 saat arasında olsa da etkisi daha kısadır. Çoğu klinisyene göre alışılmış ve maliyeti ucuz olan bir ajan olduğu için tercih edilir. Respiratuar depresyon ve hemodinamik instabilite gibi yan etkilere yol açabileceğinden bu predispozisyonu olan hastalara verilmemelidir (53,54). HSE için önerilen doz normal prosedürel sedasyonda uygulanan dozdan daha yüksek bir dozdur. Bu 0.3 mg/kg iv olmalıdır.
4.2 Paralitik ajanlar
Hızlı ve seri entübasyon için tam bir kas relaksasyonu sağlamakla birlikte herhangi bir sedatif, analjezi ya da amnestik özellikleri yoktur. Paralitik ajanlar depolarizan ve nondepolarizan olmak üzere iki grupta toplanabilir.
Süksinil Kolin: Bu grubun en klasik örneğidir. Asetilkolinin nikotinik kolinerjik reseptörleri üzerinde sürekli bir depolarizasyon sağlayarak repolarizasyonu inhibe eder. Dolayısıyla de bu etki kas paralizisi ile sonuçlanır. Bu ilacın etkisi, 30–60 saniye içinde başlayıp yaklaşık 5–10 dakikaya kadar devam eder. Ancak iki çalışmada bu ajanın kan potasyum seviyesi üzerine 0.5 ile 1 meq/L’lik bir yükselmeye neden olduğu, hafif intrakraniyal basınç artışına ve artmış havayolu sekresyonlarına neden olduğu gösterilmiştir (55-57). Bu nedenlerle süksinil kolinin hiperkalemi yaratarak çeşitli aritmilere ve hatta ölümlere yol açabileceği unutulmamalıdır (56–60). Böbrek yetmezliği olan hastalarda, 48 saatten daha eski yanık öyküsü olan, paralitik hastalarda ve yatağa mahkûm hastalarda süksinil kolin kullanımından kaçınılmalıdır. Hatta bazı otoriteler, çocuklarda ve özellikle de erkeklerde tanısı konmamış bir miyopati olabileceği ve süksinil kolin uygulandığında da ani ölümlere neden olabileceğini düşünerek bu ilacın kullanımını önermemektedirler (61–64). Malign hipertermi süksinil kolin tarafından tetiklenir. Bunlar dışında süksinil kolinin intraoküler basıncı ve intrakraniyal basıncı arttırdığı bilinmektedir. Bu etkinin önüne geçebilmek için bu ajanın uygulanmasından 3 dakika önce lidokain uygulanması önerilmektedir (26, 65). HSE için önerien süksinil kolin dozu 2mg/kg iv (infant ve küçük çocuk), büyük çocuklar için 1–1.5mg/kg iv’dir (1,16).
Rokuronyum Bromid: Rokuronyum bromid nondepolarizan bir kas relaksanıdır. Süksinil kolinle karşılaştırıldığında daha iyi entübasyon olanakları sunan bir ajan olduğu görülmüştür. Etkisi 30–40 sn içinde başlar, ancak bu etki süresi süksinil kolinden daha uzundur (yaklaşık 30–40 dk). Aynı zamanda da süksinil kolinin yukarıda sayılan yan etkilerini göstermez (66,67). Erişkin çalışmalarında HSE’de rokuronyumun suksinil kolinin bir alternatifi olabileceği çoğu çalışmada gösterilmiş olmasına rağmen çocuklarda bunu destekleyen sınırlı sayıda çalışma vardır (68-72). HSE’de süksinil kolin kullanımının kontrendike olduğu durumlarda 1 mg/kg iv dozunda tercih edilebilir.
Vekuronium Bromid: Nondepolarizan nöromuskuler blokaj yapan ve rokuronyumdan üretilen bir ajandır. Etkisini asetilkolinesterazı inhibe ederek gösterdiği düşünülüyor. 2–3 dakikada başlayan etkisi 25–40 dakikaya devam edebilir. Aslında damar yolundan kullanılması önerilir ama literatürde intraosseöz kullanıldığını gösteren vaka bazında çalışmalar da vardır (73). HSE’de Rokuronyum etkisi gibi hızlı başlayan bir etki istendiğinden ve bu etki ancak vekuronyumun yüksek dozlarıyla elde edilebilen ve uzun süren paraliziye neden olabilecek bir etki olduğundan genellikle bu amaçla kullanılması önerilmez.
Pankuronyum Bromid: Etki mekanizması vekuroniuma benzemekle beraber vagolitik etkileri de mevcuttur. Bu yüzden kalp hızını, kan basıncını ve kardiak outputu arttırıcı etkisi vardır. Her ne kadar etkisi 45 sn içinde başlasa da 35–40 dk sürdüğü için genellikle HSE sonrası eğer devamlı bir blokaj istenirse pankuronyum tercih edilir.

5. Koruma, Başa Pozisyon Verme, Krikoid Basısı
 
Hastayı, bu aşamada gastrik aspirasyon ve regürjitasyondan korumak ve havayolu güvenliğini sağlamak için, krikoid basısı uygulayıp balon maske ventilasyonundan da kaçınılması gerekmektedir. Krikoid basısı, (aynı zamanda Sellick manevrası olarak da adlandırılır) entübasyona yardımcı olacak kişinin baş ve işaret parmağını kullanarak krikoid kıkırdak üzerine hafif bir bası yapıp özefagusa mekanik bası uygulamak suretiyle oluşturduğu aspirasyondan korunma yöntemidir (Şekil 1). Bilinci yerinde olan hastalarda bu manevra tek basına bile kusmaya neden olabileceği için sedasyondan sonra uygulanması önerilir. Bası tüpün yeri verifiye edilene kadar devam ettirilmelidir.
Başın pozisyonu da havayolunun korunması ve devam ettirilmesinde önemli bir rol oynar. Hasta düz bir zemine yatırılır, bas hafif ekstansiyona getirilir, omuz altına yardımcı havlu konulur ve çene geri itme manevrası uygulanır. İkinci bir yardımcı da tüpü yerlestirir. Artık sıra tüpün doğru yerde olduğunun verifiye edilmesindedir.

6. Entubasyon Sonrası Yönetim

Bu değerlendirme birinci aşama hastanın göğüs hareketlerinin gözlenmesi ile başlar. Her iki hemitoraksın solunuma eşit katılıp katılmadığı gözlem ve oskültasyonla tespit edilir. İkinci verifikasyon basamağı ise kalorimetrik kapnometri ya da kapnograf ile CO2 düzeyini saptamaktır. Kalorimetrik cihaz kullanılıyorsa rengin pembeden sarıya döndüğü görülmelidir. Entubasyondan 6 soluk sonra sürekli bir şekilde sarı renkte kalma ve CO2’in varlığını ve tüpün doğru yerleştirildiğini gösterir. Bundan sonraki aşama da tüpün radyolojik olarak akciğer grafisi ile doğruluğunun kanıtlanmasıdır.
HSE’in, artık standart bir entübasyon yöntemi olarak hem erişkinlerde hem de çocuklarda belirtilen endikasyonlarda kullanıldığında daha rahat ve daha başarılı sonuçlar doğuracağı kabul edilmektedir.

Yazışma Adresi:  Uzm. Dr. Çiğdem Arıkan, Ege Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Bornova, İzmir
Tel.: 0533 622 76 98 E-mail: cigdem.arikan@ege.edu.tr

Kaynaklar

1.  McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient-fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am 1999; 46:1249-84.
2.  Gerardi MJ, Sacchetti AD, Cantor RM, et al. Rapid-sequence intubation of the pediatric patient. Pediatric Emergency Medicine Committee of the American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 1996; 28:55-74.
3.  Ma Oj, Bentley B 2nd, Debehnke DJ. Airway management practicies in emergency medicine residencies. Am J Emerg Med. 1995; 13:501-4.
4.  Rapid Sequence Intubation. In: PALS Provider Manual, American Heart Association, 2002; 359.
5.  Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005; 46:328-36.
6.  Bair AE, Filbin MR, Kulkarni RG, Walls RM. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med 2002; 23:131-40.
7.  Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, Martinez J, Preston C. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999; 17:141-3.
8.  Brownstein D, Shugerman R, Cummings P, Rivara F, Copass M. Prehospital endotracheal intubation of children by paramedics. Ann Emerg Med 1996; 28:34-9.
9.  Syverud SA, Borron SW, Storer DL, et al. Prehospital use of neuromuscular blocking agents in a helicopter ambulance program. Ann Emerg Med 1988; 17:236-42.
10.  Gnauck K, Lungo JB, Scalzo A, Peter J, Nakanishi A. Emergency intubation of the pediatric medical patient: use of anesthetic agents in the emergency department. Ann Emerg Med 1994; 23:1242-7.
11.  Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, et al. Rapid sequence intubation for pediatric emergency airway management. Pediatr Emerg Care 2002; 18:417-23.
12.  Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA. Airway management in the emergency department: a one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med 1998; 31:325-32.
13.  Marvez-Valls E, Houry D, Ernst AA, Weiss SJ, Killeen J. Protocol for rapid sequence intubation in pediatric patients -- a four-year study. Med Sci Monit 2002; 8:229-34.
14.  Levitan R, Ochroch EA. Airway management and direct larygoscopy- a review and update. Crit Care Clin 2000; 16:373-88.
15.  Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997; 87:979-82.
16.  Luten RC, Kissoon N. Approach to the pediatric airway. In: Manual of emergency airway management, 2nd ed, Walls, RM, Murphy, MF, Luten, RC, et al (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004, 212.
17.  Patel R, Lenczyk M, Hannallah RS, McGill WA. Age and the onset of desaturation in apnoeic children. Can J Anaesth 1994; 41:771-4.
18.  Janssens M, Hartstein G. Manegement of difficult intubation. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:3-12.
19.  Deem S, Bishop MJ. Evaluation and management of the difficult airway. Crit Care Clin 1995; 1191:1-27.
20.  Slater EA, Weiss SJ, Ernst AA, Haynes M. Preflight versus en route success and complications of rapid sequence intubation in an air medical service. J Trauma 1998; 45:588-92.
21.  Mazurek AJ, Rae B, Hann S, et al. Rocuronium versus succinylcholine:are they equally effective during rapid-sequence induction of anesthesia? Anesth Analg 1998; 87:1259-62.
22.  Cook DR. Can Succinylcholine be abandoned ? Anesth Analg 2000; 90:24-8.
23.  Leigh, MD, McCoy, DD, Belton, MK, Lewis GB. Bradycardia following intravenous administration of succinylcholine chloride to infants and children. Anesthesiology 1957; 18:698-702.
24.  Sing RF, Reilly PM, Rotondo MF, Lynch MJ, McCans JP, Schwab CW. Out-of-hospital rapid-sequence induction for intubation of the pediatric patient. Acad Emerg Med 1996; 3:41-5.
25.  Fastle RK, Roback MG. Pediatric rapid sequence intubation: incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care 2004; 20:651-5.
26.  Zelicof-Paul A, Smith-Lockridge A, Schnadower, D et al. Controversies in rapid sequence intubation in children. Curr Opin Pediatr 2005; 17:355-62.
27.  Poulton TJ, James FM3rd. Cough suppresion by lidocaine. Anesth 1979; 50:472.
28.  Slater EA, Weiss SJ, Ernst AA, Haynes M. Preflight versus en route success and complications of rapid sequence intubation in an air medical service. J Trauma 1998; 45:588-92.
29.  Schneider RE, Caro DC. Pretreatment agents. In: Manual of emergency airway management, 2nd ed, Walls, RM, Murphy, MF, Luten, RC, et al (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004. p.187.
30.  Yamamato LG. Emergency airway management – rapid sequence intubation. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th ed, Fleisher, GR, Ludwig, S, Henretig, FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 81.
31.  Bergen JM, Smith DC. A review of ethomidate for rapid sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med 1997; 15:221-3.
32.  Tayal VS, Riggs RW, Marx JA, Tomazewski CA, Schneider RE. Rapid-sequence intubation at an emergency medicine residency: success rate and advers events during a two- year period. Acad Emerg Med 1999; 6:31-7.
33.  Plewa MC, King R, Johnson D, Adams D, Engoren M. Etomidate use during emergency intubation of trauma patients. Am J Emerg Med 1997; 15:98-100.
34.  Oglesby AJ. Should etomidate be the induction agent of choice for rapid sequence intubation in the emergency department? Emerg Med J 2004; 21:655-9.
35.  Moss E, Powell D, Gibson RM, Mcdowall DG. Effect of etomidate on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Br J Anaesth 1979; 51:347-52.
36.  Modica PA, Tempelhoff R. Intracranial pressure during induction of anaesthesia and tracheal intubation with etomidate-induced EEG burst suppresion. Can J Anaesth 1992; 39:236-41.
37.  Kay B. A clinical assessment of the use of etomidate in children. Br J Anaesth 1976; 48:207-11.
38.  Kay B. Total intavenous anesthesia with etomidate. II. Evaluation of practical technique for children. Acta Anaesthesiol Belg 1977; 28:115-21.
39.  Scheiber G, Riberio FC, Marichal A, Bredendiek M, Renzing K. Intubating conditions and onset of action after rocuronium, vecuronium and atracurium. Anesth Analg 1996; 83:320-4.
40.  Ribeiro FC, Scheiber G, Marichal A. Comparison of time course of neuromuscular blockade in young chiuldren following rocuronium and atracurium. Eur J Anaesthesiol 1998; 15:310-3.
41.  Noel S. Zuckerbraun, Raymond D. Pietti, et al. Use of etomidate as an induction agent for rapid sequence intubation in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med 2006; 13:602-9.
42.  Sokolove PE, Price DD, Okada P. Theb safety of etomidate for emergency rapid sequence intubation of pediatric patients. Pediatr Emerg Care 2000; 16:18-21.
43.  Schenarts CL, Burton JH, Riker RR. Adrenocortical dysfunction following etomidate induction in emergency department patients. Acad Emerg Med 2001; 8:1-7.
44.  Guldner G, Schultz J, Sexton P, et al. Etomidate for rapid –sequence intubation in young children: hemodynamic effects and adverse events. Acad Emerg Med 2003; 10:134-9.
45.  Sagarin MJ, Barton ED, Sakles JC, Vissers RJ, Chiang V, Walls RM; National Emergency Airway Registry Investigators. Underdosing of midazolam in emergency endotracheal intubation. Acad Emerg Med 2003; 10:329-38.
46.  Sivilotti ML, Filbin MR, Murray HE, et al. Does the sedative agent facilitate emergency rapid sequence intubation. Acad Emerg Med 2003; 10:612-20.
47.  Purcell-Jones G, Yates A, Baker J, James I. Comparision of the induction characteristics of thiopentone and propofol in children. Br J Anaesth 1987; 59:1431-6.
48.  Aun C, Sung R, O’ Meara, et al. Cardiovascular effects of i.v. induction in children: comparision between propofol and thiopentone. Br J Anaesth 1993; 70:647-53.
49.  White PF. Comperative evaluation of intravenous agents for rapid sequence induction-thiopental, ketamine, and midazolam. Anesth 1982; 57:279-82.
50.  Hemming A, MacKenzie I, Finfer S. Response to ketamine in status asthmaticus resistant to maximal medical treatment . Thorax 1994; 49:90-1.
51.  Hemmingsen C, Nielsen PK, Odorico J. Ketamine in the treatment of bronchospasm during mechanical ventilation. Am J Emerg Med 1994; 12:417-20.
52.  Dahlbacka S, Makela J , Kaakinen T, et al. Propofol is associated with impaired brain metabolism during hypothermic circulatory arrest: An experimental microdialysis study. The Heart Surgery Forum 2006; 9:710-8.
53.  Morel D, Forster A, Gardaz JP, Suter PM, Gemperle M. Comparative haemodynamic and respiratory effects of midazolam and flunitrazepam as induction agents in cardiac surgery. Arzneimittelforschung 1981; 31:2264-7.
54.  Vilke GM, Sharieff GO, Marino A, Gerhart AE. Midazolam for the treatment of out-of-hospital pediatric seizures. Prehosp Emerg Care 2002; 6:215-7.
55.  Griner RL 2nd, Tobin JR. Probable succinylcholine-induced hyperkalemia in a trauma victim after recent benign anesthesics with succinylcholine. CRNA 1994; 5:151-5.
56.  Thapa S, Brull SJ. Succinylcholine-induced hyperkalemia in patients with renal failure: an old question revisited. Anesth Analog 2000; 91:237-41.
57.  Martyn JA, Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states: etiologic factors and molecular mechanisms. Anesthesiology 2006; 104:158-69.
58.  Berahn JM, Sleigh JW. Hyperkalaemic cardiac arrest following succinylcholine in a longterm intensive care patient. Anaesth Intensive Care 1997; 25:588-9.
59.  Chakravarty EF, Kirsch CM, Jensen WA, et al. Cardiac arrest due to succinylcholine-induced hyperkalemia in a patient with wound botulism. J Clin Anesth 2000; 12:80-2.
60.  Kovarik WD, Morray JP. Hyperkalemic cardiac arrest after succinylcholine administration in a child with purpura fulminans. Anesthesiology 1995; 83:211-3.
61.  Kerr TP, Duward A, Hodgson SV,et al. Hyperkalaemic cardiac arrest in a manifesting carrier of Duchenne muscular dystrophy following genereal anaesthesia. Eur J Pediatr 2001; 160:579-80.
62.  Larach MG, Rosenberg H, Gronert GA, et al. Hyperkalemic arrest during anesthesia in infans and children with occult myopathies. Clin Pediatr 1997; 36:9-16.
63.  Schulte – Sasse U, Eberlei HJ, Schmucker I, et al. Should the use of succinylcholine in pediatric anesthesia be re-evaluated? Anaesthesiol Reanim 1993; 10:13-19.
64.  Sullivan M, Thompson WK, Hill GD. Succinylcholine-induces cardiac arrest in children with undiagnosed myopathy. Can J Anaesth 1994; 41:497-501.
65.  Wadbrook PS. Advances in airway pharmacology. Emerging trends and evolving controversy. Emerg Med clin North Am 2000; 18:767-88.
66.  Wierda JM, de Wit AP, Kuizenga K, Agoston S. Clinical observations on the neuromuscular blocking action of Org 9426, a new steroidal nondepolarizan agent. Br Anaesth 1990; 64:521-3.
67.  Booij LH, Knape HT. The neuromuscular blocking effect of Org 9426. A new intermediately –actingsteroidal nondepolarising muscle relaxant in man. Anaesthesia 1991; 46:341-3.
68.  Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparision of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology 1993; 79:913-18.
69.  Sparr HJ, Luger TJ, Heidegger T, et al. Comparision of intubating conditions after rocuronium and suxamethonium following’rapid-sequnce induction’ with thiopentone in elective cases. Acta Aanaesthesiol Scand 1996; 40:425-30.
70.  McCourt KC, Salmela L, Mirakhur RK, et al. Comparision of rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53:867-71.
71.  Andrews JI, Kumar N, van den Brom RHG, et al. A large simple ramdomized trial of rocuronium versus succinylcholine inrapid-sequence induction of anesthesia along with propofol. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:4-8.
72.  Naguib M, Samarkandi AH, Ammar A, et al. Comparision of suxamethonium and different combinations of erocuronium and mivacurium for rapid tracheal intubation in children. Br J Anaesth 1997; 79:450-5.
73.  Medina FA. Rapid sequence induction/intubation using intraosseous infusion of vecuronium bromide in children. Am J Emerg Med 1992; 10:359-60.