Yıl: 2006 Ay: 9 Cilt: 4 Normal Sayı 2
Derleme
Yıl: 2006
Ay: 9
Cilt: 4
Normal Sayı 2
1169 kez görüntülendi
Geliş Tarihi
Kabul Tarihi
Çocukluk Çağında Astım - Derleme
Arzu Babayiğit Hocaoğlu;
Dokuz Eylül Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Pediatrik Alerji Bilim Dalı, İzmir
Duygu Ölmez;
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Alerji Bilim Dalı, İzmir
Yazışma Adresi
Arzu Babayiğit Hocaoğlu;
Dokuz Eylül Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Pediatrik Alerji Bilim Dalı, İzmir
Tam Metin

Astım; değişik uyaranlara karşı artmış havayolu duyarlılığı ve geri dönüşümlü havayolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik inflamatuvar bir hastalıktır (1). Çocukluk çağı kronik hastalıklarının en sık görülenidir. Yıllar geçtikçe; prevalansı, morbiditesi, mortalitesi artan bir hastalık haline gelmiştir (2). Çocuklarda en sık rastlanan kronik hastalık olan astımın prevalansı, ülkelere, kullanılan yöntemlere, ırka, coğrafi bölgelere ve çevresel etkenlere göre değişmektedir. Gelişmiş toplumlarda ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood) yöntemi ile astım prevalansı %4-23 arasında bulunmuştur (3). Ülkemizde ISAAC yöntemi ile yapılan çocukluk çağı prevalans çalışmalarında ise, kümülatif astım prevalansı %13.7-15.3 arasında değişmektedir (4). İzmir ilinde 6-13 yaş arası çocuklarda yapılan bir çalışmada, astım kümülatif prevalansı %4.9 olarak bulunmuştur (5).
Son yıllarda; çocukluk yaş grubunda astım ve allerjik hastalıkların sıklığı, özellikle batılı ve gelişmiş olan ülkelerde, belirgin artış göstermektedir. Bu artış hem çevresel hem de bireysel faktörlere bağlıdır. Bireysel faktörler içerisinde genetik yatkınlık, atopi, havayolu hiperreaktivitesi, cinsiyet ve ırk, çevresel faktörler arasında da viral ve bakteriyal enfeksiyonlar, diyet, pasif sigara içiciliği, sosyoekonomik durum ve ailedeki kişi sayısı sayılabilir (Şekil 1) (6).
 Astımın patogenezinde üç mekanizma sorumlu tutulmaktadır. Bunlar, geri dönüşümlü havayolu obstrüksiyonu, havayolu inflamasyonu ve artmış havayolu duyarlılığıdır.
Astımda oluşan patofizyolojik değişiklikler ve oluşan klinik semptomlar havayolu obstrüksiyonun bir sonucudur. Obstrüksiyona katkıda bulunan birçok faktör söz konusudur; havayolu düz kas kontraksiyonu, havayolu mukozal ödemi ve mukus hipersekresyonu bunların başlıcalarıdır. Astımda, aşırı duyarlılık tip 1 reaksiyonu ile oluşan bir inflamasyon mevcuttur. Tip 1 reaksiyonda antijen allerjendir. Antikor Ig E ve hedef hücre ise doku mast hücresidir. Allerjenler; ev tozu akarları, polenler, kedi ve köpek salgı allerjenleri, küf mantarları gibi inhalan allerjenler yanında gıdalar ve latekstir (7,8). Allerjen önce antijen sunan hücreye sunulur. Antijen sunan hücre ve Th CD4 hücrelerinin karşılıklı etkileşmeleri sonucu Th0 hücreleri IL-2 sentezler ve TH2'ye dönüşür. Bu hücreden salınan IL-4 ve IL-13 ile plazma hücreleri B lenfositine dönüşür ve antijene spesifik Ig E yapımı başlar. Kanda dolaşan Ig E yüksek affiniteli Ig E reseptörü taşıyan doku mast hücresi bazofile ve düşük affiniteli Ig E reseptörü taşıyan lenfosit, eozinofil ve makrofaja bağlanır. Organizma aynı antijen ile tekrar karşılaştığında antijen kendine spesifik antikora bağlanır. Bu bağlanma ile mast hücresinde önceden mevcut (histamin, serotonin gibi) mediatörler ve antijen bağlanmasından sonra yapılan mediatörler (Lökotrienler, prostoglandinler) degranüle olarak perifere salınırlar ve birkaç dakikada gelişen erken faz reaksiyonuna yol açarlar. Bu mediatörlerin ortak etkileri düz kas kasılmasını, damar geçirgenliğini ve mukus sekresyonunu artırmalarıdır. Geç faz reaksiyonu ise, 6-8 saat sonra gelişir. T hücresi, mast hücresi ve aktive olmuş epitel hücresinden salınan IL-3, IL-5 ve GM-CSF, kemik iliğinde eozinofil farklılaşmasına ve çoğalarak dolaşıma geçmesine yol açarlar. Dolaşıma geçen eozinofil ve lökositlerin reaksiyon bölgesinde damarda kalabilmeleri E-P selektin, ICAM-1 ve VCAM-1 ile olur. Bu bölgede eozinofillerin damardan dokuya geçişi de eotaksin 1, eotaksin 2, eotaksin 3, RANTES, MCP-3, MCP-4 gibi kemokinler ile sağlanır. Eozinofil içeriğinde bulunan toksik ürünler olayın geçtiği bölgede doku hasarına yol açar. Remodelling (yeniden yapılanma) diye adlandırılan bu olaylar havayolunun geri dönüşümsüz değişimine neden olur. Astım patogenezi ile ilgili bilgiler Şekil 2'de özetlenmiştir.
Astımda Th2 düzeyi artmıştır. Th2; IgE ve IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 sentezinde rol oynar. Astım tedavisinde amaç Th2'yi azaltıp, Th1'i arttırmaktır. Çünkü Th2'den salınan IL-4 ve IL-13 IgE sentezinin artmasında, IL-3, IL-5 ve GM-CSF ise eozinofilik inflamasyon oluşumunda rol oynar. Bronşiyal astım patogenezinde rol oynayan en önemli mediyatörlerden biri de sisteinil lökotrienlerdir. Sisteinil lökotrienleri salgılayan hücreler arasında makrofajlar, bazofiller, eozinofiller, monositler ve mast hücreleri vardır. Lökotrienler, membran fosfolipidlerindeki araşidonik asidin yıkım ürünleridir. Normalde araşidonik asit, siklooksijenaz enzimi aracılığıyla yıkılır ve prostoglandinler, tromboksan gibi maddeler oluşurken, siklooksijenaz enziminin inhibe olması ile (aspirin, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar etkisiyle olur) araşidonik asit lipooksijenaz enzimiyle yıkılır ve açığa lökotrienler çıkar. Lökotrienlerin etkileri: a) Astımda bronş hiperreaktivitesini arttırır b) Bronkospazm yapar c) Vasküler permeabiliteyi arttırır d) Mukus sekresyonunu uyarır e) Eozinofillerin toplanmasını arttırır (9,10). Astımın oluşumunda alerjik reaksiyon dışında solunum yoluna etkili nöral mekanizmalar da rol oynar.

Tanı

Astım, heterojen bir hastalık olmasına rağmen, tanısı için genellikle anamnez, fizik muayene ve spirometrik testler yeterli olmaktadır. Aralıklı olan ve şiddetli olmayan semptomların tolere edilebilmesi ve semptomların hastalığa spesifik olmaması nedeni ile bazı hastaların tanıları gecikebilmektedir.
Hikaye: Birçok hastalıkta olduğu gibi astım tanısında da doğru ve detaylı alınmış bir anamnez büyük önem taşımaktadır. Astım tanısı, çoğu zaman tekrarlayan solunum sıkıntısı, öksürük atakları ve hışıltı yakınmalarının varlığında konur. Şikayetlerin mevsimsel değişkenliği, ailede atopik veya astımlı birey varlığı da astım tanısını düşündüren önemli bulgulardır. Anamnez alınırken küçük çocuklarda perinatal, maternal ve çevresel faktörler ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Çocuk büyüdükçe havayolu geometrisinin önemi azalmakta, aeroallerjen duyarlılığı önemli bir risk faktörü olmakta, çevresel etkenleri sorgulayan sorular önem kazanmaktadır. Astım düşünülen hastada öyküde özellikle sorgulanması gereken noktalar Tablo 1'de (9) özetlenmiştir.
Fizik Muayene
Semptomların değişkenliği nedeni ile astımlı hastanın dinleme bulguları normal olabilir. En sık saptanan muayene bulgusu akciğer oskültasyonunda sibilan ronküs, hışıltı duyulmasıdır.
Hışıltı, astımın en tipik bulgusu olmakla birlikte ciddi astım ataklarında bu bulgu mevcut olmayabilir ancak bu durumda genellikle siyanoz, uykuya eğilim, taşikardi gibi diğer fizik muayene bulguları mevcuttur (10). Bu durumda, yardımcı solunum kasları solunuma katılır, subklaviküler, juguler ve interkostal kaslarda çekilmeler gözlenir, ağır atak sırasında intratorasik basınç artışı nedeni ile boyun venleri dolgunlaşabilir ve pulsus paradoksus ortaya çıkabilir (10).
Laboratuvar
Solunum fonksiyonlarının ölçümü
Astımlı hastalar, özellikle de ağır astımı olup şikayetleri uzun süredir devam edenler, semptomlarını tanımada ve ağırlıklarını algılamada sıklıkla yetersizdirler (11). Dispne, hışıltı gibi semptomlar doktorlar tarafından bile doğru olarak değerlendirilemeyebilmektedir. Solunum fonksiyonlarının ölçümü, özellikle de solunum fonksiyon bozukluklarının reversibilitesi, hava akımındaki azalmanın direkt olarak değerlendirilmesini; solunum fonksiyonlarındaki değişkenliğin ölçümü ise havayolu aşırı duyarlılığının indirekt olarak değerlendirilmesini sağlar. Her ne kadar havayolu aşırı duyarlılığının laboratuvar göstergeleri ve zirve akım hızı (PEF) değişkenliği arasında ilişki olsa da (12), bunlar birbirleri yerine kullanılamazlar. Örneğin PEF değişkenliği steroid tedavisine hızlıca yanıt verirken (13), histamin veya metakoline karşı havayolu aşırı duyarlılığı daha uzun sürede düzelmektedir (14). Bununla birlikte hava akımındaki azalmanın, reversibilitenin ve değişkenliğin ölçümü, astımın tanısını doğru koymada kritik öneme sahiptirler. Hava akımındaki azalmanın derecesini değerlendirmek için çok sayıda yöntem olsa da, beş yaş üzerindeki hastalarda yaygın kabul gören iki yöntem mevcuttur. Bunlar 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1) ile birlikte zorlu vital kapasitenin (FVC) ölçümü ve zirve akım hızının (PEF) değerlendirilmesidir.
Spirometri
FEV1 ve FVC, zorlu ekspiratuvar manevra esnasında spirometri ile ölçülür. İşlem tekrar edilebilirdir ancak güce bağımlıdır, bu nedenle zorlu ekspiratuvar manevranın nasıl yapılacağına dair doğru bilgiler hastalara verilmeli ve elde edilen iki veya üç ölçümden en yüksek değere sahip olanı alınmalıdır. FEV1, FVC ve PEF'in yaşa, cinse, boya göre beklenen değerleri populasyon çalışmalarından elde edilmektedir. Bunlar sürekli değişmekle birlikte, elde edilen değerin normal olup olmadığı hakkında önemli ipuçları vermektedirler. Hava akımında azalmaya neden olan hastalıklar dışında da FEV1'de azalma görülebildiğinden, FEV1/FVC oranı da hava akımındaki azalmanın değerli bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. Normal erişkinlerde FEV1/FVC oranı %80'den, çocuklarda ise %90'dan yüksek olmalıdır. Bu değerlerin altındaki sonuçlar hava akımındaki azalmayı düşündürtmektedir (10). FEV1'de spontan olarak veya bronkodilatör inhalasyonu veya steroid tedavisi sonrasında en azından %12'lik bir düzelme olması astım tanısını desteklemektedir (15). Spirometri astım tanısını koymada, ağırlığını değerlendirmede, tedavi planını belirlemede ve düzenli aralıklarda yapıldığında astımın izleminde ve tedaviye uzun dönem yanıtın değerlendirilmesinde oldukça faydalıdır (10).
Primer sağlık hizmetlerinin verildiği yerlerde pefmetreler astımın tanısını koymada yardımcıdır. Bronkodilatör inhalasyonu sonrası PEF'te en az %15 düzelme olması veya steroid tedavisine yanıt alınması yeterlidir (16). Pefmetre düzenli olarak kullanıldığında, astım ağırlığı ve tedaviye yanıt değerlendirilebilir. PEF ideal olarak değerlerin en düşük olduğu sabahın erken ve en yüksek olduğu akşamın geç saatlerinde ölçülmelidir. Günlük PEF değişkenliğinin %20'den daha fazla olması astım için tanısaldır ve değişkenliğin büyüklüğü hastalık ağırlığı ile orantılıdır (17).
Havayolu aşırı duyarlılığı
Hafif-orta şiddette yakınmaları olup, fizik muayene bulguları ve solunum fonksiyon testleri normal olan olgularda astım tanısı konulmasında bronşial provokasyon testlerinden yararlanılır. Bu amaçla birçok provokasyon yöntemi kullanılır. En sık kullanılanlar; metakolin, histamin ve egzersiz provokasyon testleri olup, soğuk hava, allerjen uygulanması ile de provokasyon yapılabilir (18). Bu ölçümler astım tanısı için sensitiftirler ancak spesifiteleri düşüktür (19). Bu durum, negatif testin persistan astım tanısını dışlamada faydalı olduğunu ancak pozitif testin hastanın her zaman astım olduğunu göstermediğini ifade etmektedir. Çünkü havayolu aşırı duyarlılığı allerjik rinitte (20), kistik fibroziste (21), bronşektazide ve kronik obstruktif akciğer hastalığında da görülebilmektedir (22). Astımlı bazı çocuklar sadece egzersizle indüklenen semptomlara sahiptirler. Bu grupta egzersiz testi tanıda faydalıdır. Altı dakikalık koşu protokolü klinik pratikte oldukça kolay uygulanmaktadır. Hava akımındaki azalmayı gösteren ölçümlerle (FEV1 veya PEF) değerlendirildiğinde astım tanısını koymada özellikle de egzersiz ve gece öksürüğü olan hastalarda faydalı olabilmektedir.
Yapılan zorlu egzersizi takiben tekrarlanan SFT'de FEV1 veya PEF değerinde %15'ten fazla düşme olması astım tanısını destekler (23).
Deri testleri: Uygun teknikle hazırlanmış standardize spesifik allerjenin lokal uyarısı ile deriye uygulanan provokasyon testlerdir. Deriye verilen allerjen derideki mast hücrelerinin yüzeyindeki antijen spesifik Ig E moleküllerine bağlanarak, histamin ve diğer mediatörlerin salınımına neden olur. Testin duyarlılığı %95'in üstündedir (24). Özelliği; kolay ve hızlı uygulanabilmesi, ucuz ve yüksek sensiviteye sahip olmasıdır. Yine de yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar olabilir (25). Epidermal deri testleri; akarlar, ot, ağaç ve tahıl polenleri, yabani otlar, tüyler, hayvan epitelleri, mantarlar, kakao, hamam böceği, lateks antijenleri, pozitif kontrol olarak histamin, negatif kontrol olarak salin kullanılarak her iki kolun volar yüzünde veya sırtta epikutanöz prik yöntemle uygulanmaktadırlar. Sonuçlar 10-20 dakika sonra Aas ve Belin kriterlerine göre değerlendirilmektedir (26). Buna göre histamin kadar ödem yapan reaksiyon (3+), histaminin iki katı büyüklüğünde ödem yapan reaksiyon (4+), histaminin yarısı kadar ödem yapan reaksiyon (2+), negatif ve (2+) arasında kalan reaksiyon ise (1+) olarak kabul edilmektedir. İntradermal testler yanlış pozitif sonuç verebilirler ve sistemik reaksiyonlara neden olabilirler. İnfant ve küçük çocuklarda histamin ve allerjenlerle deri reaktivitesi düşüktür. Bu nedenle, altı aydan küçük çocuklarda, yaygın egzema ve dermografizmi olanlarda, aşırı duyarlılık nedeni ile anaflaksi riski taşıyanlarda, serumda allerjen spesifik IgE tayini yapılabilir (27).
Total eozinofil: Birçok çalışmada eozinofillerin; havayolu epitel hasarında rol oynadığı, akciğer fonksiyonlarında, bronş aşırı duyarlılığında olumsuz etkileri saptanmıştır. Martinez ve ark.'ları tarafından artmış eozinofil sayısının, çocuklarda gelecekteki artmış astım riskinin bir göstergesi olabileceği bildirilmiştir (28).
İmmünglobulin E: Çocukluk çağındaki IgE düzeyleri; yaş, genetik yapı, çevresel etkenler ve paraziter hastalıklar gibi birçok faktöre bağlıdır. Ancak halen astım tanısı ve bronş aşırı duyarlılığının değerlendirilmesinde yardımcı olarak kullanılan testlerden birisidir (29). Bazı çalışmalarda, artmış IgE; astım ciddiyeti, tekrarlayan hışıltı ve bronş hiperreaktivitesi gelişimi için risk faktörü olarak bulunmuştur (30).

Tedavi

Kronik astım tedavisinde amaç nokturnal semptomları da içeren klinik semptomları en aza indirmek, atak sıklığı azaltmak, inhale beta2 agonist gibi akut tedavi için ek ilaç kullanım gereksinimini azaltmak, normal yaşam kalitesini sağlamak, akciğer fonksiyonlarını düzeltmek ve uzun süre kullanılması gerekli olan ilaçlardan oluşabilecek yan etkilerin en az düzeyde olmasını sağlamaktır (10).
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar semptom giderici ve kontrol edici ilaçlar olarak iki gruba ayrılır (Tablo 2) (10).
Astım tedavisinde kullanılan ilaçların özellikleri:
Steroidler
İnhale kortikosteroidler (İKS), her aşama persistan astımda en etkili olan ilaçlardır. Kortikosteroidler, aynı zamanda astım tedavisinde en güçlü antiinflamatuvar etkisi olan ilaçlardır (10). Etkilerini; inflamatuvar hücre fonksiyon ve aktivasyonunun azalması, vasküler kaçağın stabilizasyonu, mukus üretiminde azalma, beta2 adrenerjik cevabın artışı ile göstermektedirler (10).
Topikal kullanımda ölçülü doz inhaler (MDI) ile ağızda ve farinkste kalan kısım yutulmakta (%80) ve gastrointestinal sistemden absorbe edilerek sistemik etkiye neden olmakta, %10-30'u ise akciğerlere giderek lokal etki göstermektedir. Ancak akciğerlerde absorbsiyon için çok iyi bir yüzey oluşturarak, sistemik dolaşıma geçiş için olanak sağlamaktadır (sistemik etki).
İnhale steroidlerin eşdeğer dozları Tablo 3'de, yaşa göre tercih edilmesi gereken inhalasyon cihazları Tablo 4'de gösterilmiştir.
Sistemik steroidler ağır astımda diğer tedavilere eklenebilir. Ayrıca her basamakta astım kontrolünde güçlük yaşandığında kısa süreli o basamak tedavisine eklenir (10).
Lökotrien Reseptör Antagonistleri
Lökotrienler; eozinofil, mast hücresi ve bazofillerden üretilen ve salınan, lipid yapıda, potent etkili inflamasyon mediatörleridir. Sisteinil lökotrienler (Cys LT), vasküler geçirgenliği artırarak mukus yapımını uyaran ve bronkospazma neden olan ajanlardır (31).
LT antagonistleri iki grupta toplanabilir:
1. LT sentez inhibisyonu yapanlar:
- 5-lipooksijenaz enziminin aktivasyonun sağlayan protein inhibisyonu (MK-886)
- 5-lipooksijenaz inhibisyonu (Zilueton)
2. LT reseptör antagonistleri: Son yıllarda montelukast, pranlukast, zafirlukast gibi Cys LT-1 reseptör antagonistleri kullanıma girmiş olup yapılan çalışmalarda ümit verici sonuçlar alınmıştır. Özellikle aspirinin neden olduğu astımda ve egzersiz astımında iyi sonuçlar alınmaktadır.
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlara göre, LTRA'lerinin dört özelliği avantaj olarak ileri sürülmektedir (32). Bunlar: günde tek doz alınması nedeni ile yüksek hasta uyumu (zafirlukast dışında), kontrol edici ilaçlar grubunda olmasına rağmen bronkodilatatör etkilerinin olması, tek bir ilaçla astım ve allerjik rinite etki edilebilmeleri, şimdiye kadar saptanan yan etkilerinin olmamasıdır.
Kromolinler
Kromolin sodyum ve nedokromolin sodyum, kronik astım tedavisinde benzer özellikleri olan iki farklı antiinflamatuvar ilaçtır. Akciğerlerden hızla absorbe edilir ve kullanımı güvenlidir. Her iki ilaç da bronkodilatatör değildir. Fakat havayolu aşırı duyarlılığını azaltır, allerjenin neden olduğu erken ve geç dönem bronkokonstriksiyonu, inflamatuvar hücre aktivasyonunu ve mediatör salınımını azalttığı gösterilmiştir. Mast hücresini stabilize eder ve hem erken hem de geç faz reaksiyonu önlerler. Kromonlar, yan etkileri çok az olduğundan güvenle kullanılabilen ilaçlardır. En sık görülen istenmeyen etki, inhalasyonları ile ortaya çıkan öksürüktür. Bazen küçük yaşlardaki hafif persistan astımlı çocuklar için inhale steroidlere bir alternatif olarak kullanılabilirler ancak son yıllarda yapılan metaanaliz çalışmalarında plasebodan fazla bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir (10).
Metilksantinler
Teofilin, metilksantin grubundan, hafif antiinflamatuvar etkisi olan bronkodilatatör bir ilaçtır. Çocuklar ve erişkinlerde yavaş salınımlı teofilin preparatları kontrol edici ilaç olarak kullanılabilmektedir. Teofilin serum düzeyi yaş, diyet, hastalık durumu, ilaç etkileşimleri gibi çeşitli değişkenlerden etkilenebilir (33).
Uzun etkili beta-2 agonistler
Salmeterol, formoterol uzun etkili beta 2 agonistlerdir ve potent bronkodilatasyon yaparlar. Astım tedavisinde primer rolleri, inhale kortikosteroid tedavisine eklenmeleridir. İlk tercih olarak ve tek başlarına başlanmaları önerilmemektedir. Antiinflamatuar etkileri de mevcuttur. İnhale kortikosteroidler ile kullanımlarının, inhale kortikosteroidlerin dozlarının iki katına çıkarılmasından daha etkili olduğu gösterilmiştir (34). Ağır egzersiz öncesi tek başlarına kullanılabilirler. Formoterolün bronkodilatör etkisi üç dakikada başlar, maksimal etki 30-60 dakikada gerçekleşir (35). Salmeterol daha yavaş etkilidir, etkisi 10-20 dakikada görülmeye başlar.
Rahatlatıcı İlaçlar
Bronş düz kasında gevşemeye neden olarak semptomları hafifletirler veya giderirler. Kısa etkili beta 2 agonistler, teofilin, inhale antikolinerjikler ve oral steroidler bu grupta yer alan ilaçlardır.
Salbutamol ve terbutalin, ülkemizde bulunan kısa etkili beta 2 agonistlerdir. Akut bronkospazmın tedavisinde mevcut en etkili bronkodilatatörlerdir.
Çocuklarda astım tedavisi uluslararası uzlaşı raporlarına göre yapılmaktadır. Bu uzlaşı raporları arasında en önemlileri olarak kabul edilen ve en yaygın kullanılan, 2005'de yeniden yayınlanan GINA (Global Initiative for Asthma) raporudur (10). Hastanın ilk değerlendirilmesinde, kronik astımın ağırlığı saptanarak, tedaviye hastalık şiddetine göre başlanır. Hastalığın ağırlığı arttıkça, kullanılan ilaç sayısı ve dozları arttırılır iken, hastalığın kontrol altına alınması ile ilaçlar ve dozlar azaltılır. En az üç ay semptomlar kontrol altındaysa tedavide azaltılmaya gidilmeli, kontrolü sağlayacak minimum tedavi sağlanmalıdır (10). Kronik astımdaki bu tedavi, basamak tedavisi olarak adlandırılır. Beş yaşından küçük ve büyük çocuklarda basamak tedavisi Tablo 5 ve 6'da özetlenmiştir.
İmmunoterapi
Astımda immunoterapi, astım semptomlarına primer bir allerjenin yol açtığına dair anamnez alınan ve deri testi ile allerjen varlığı kanıtlanmış olgulara uygulanabilmektedir. Th1 immun yanıta dönüşüm allerjen immunoterapisinin en önemli amacıdır. Astımda immunoterapi; allerjenden korunma ve ilaç tedavisine rağmen semptomlarda düzelme olmaması, nazal ve bronşial bulguların birlikte olması, ilaçların yan etkisinin olması, hastaların ve ebeveynin uzun süreli ilaç tedavisini istememesi ve astımın ağır olmaması durumunda uygulanabilir. Multiple allerjen duyarlılığı olan ve/ veya nonallerjik uyarılara duyarlılığı olan hastalar spesifik immünoterapiden yarar görmezler (36). Son yıllarda, allerjik rinit ve astımda sublingual immunoterapinin etkinliği, güvenlilirliği konusunda çalışmalar artarak devam etmektedir. Subkutan immunoterapiye göre sistemik yan etkilerinin çok nadir olması, ağır sistemik yan etkiye neden olmaması, evde uygulanabilir olması, 5 yaşın altında da kullanılabilmesi önemli avantajları arasındadır (37).

Yazışma Adresi:  Uzm. Dr. Arzu Babayiğit, Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Alerji Bilim Dalı,  Balçova, 35340, İzmir, Türkiye
Tel.: 0232 412 36 60 E-mail: arbabayigit@yahoo.com

Kaynaklar

1.  Spahn J, Covar R, Stempel DA. Asthma: Addressing consistency in results from basic science, clinical trial, and observational experience. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:490-502.
2.  Guilbert T, Krawiec M. Natural history of asthma. Pediatr Clin N Am 2003; 50:523-38.
3.  The ISAAC steering commity worldwide variations in the prevalance of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuctivitis and atopic eczema. The international study of asthma and allergies in childhood. Lancet 1998; 1225-32.
4.  Akcakaya N, Kulak K, Hassanzade A, Camcıoğlu Y, Cokuğras H. Prevalance of bronchial asthma and allergic rhinitis in İstanbul school children. Eur J of Epidemiol 2000; 16:693-9.
5.  Karaman O, Türkmen M, Uzuner N. Allergic disease prevalance in Izmir. Allergy 1997; 52:689-90.
6.  Xuan W, Marks GB, Toelle BG et al. Risk factors for onset and remission of atopy, wheeze and airway hyperesponsiveness. Thorax 2002; 57:104-9.
7.  Liu AH, Spahn JD, Leung DYM. Childhood Asthma. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th edition. Unites States of America: WB Saunders Company: 2004. p 760-74.
8.  Akcakaya N, Kulak K, Hassanzade A, Camcıoğlu Y, Cokuğras H. Latex allergy the incidence among Turkish children with atopic disease and with neural tube defects. Allergol Immunpathol 1999; 27:141-4.
9.  Guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on selected topics, 2002: National Asthma Education and Prevention Program , National Instutues of Health, J Allergy Clin Immunol S141, 2002.
10.   Global strategy for asthma management and prevention. National Instutues of Health. NIH publication no: 02-3659, 2005.
11.   Killian KJ, Summers E, Watson RM, O'Byrne PM, Jones NL, Campbell EJ. Factors contributing to dyspnoea during bronchoconstriction and exercise in asthmatic subjects. Eur Respir J 1993; 6:1004-10.
12.   Ryan G, Latimer KM, Dolovich J, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to histamine: relationshipto diurnal variation of peak flow rate, improvement after bronchodilator, and airway calibre. Thorax 1982; 37:423-9.
13.   O'Byrne P, Cuddy L, Taylor DW, Birch S, Morris J, Syrotiuk J. The clinical efficacy and cost benefit of inhaled cortiocosteroids as therapy in patients with mild asthma in primary care practice. Can Respir J 1996: 3;169-75.
14.   van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Waalkens HJ, Duiverman EJ, Pocock SJ, Kerrebijn KF. Effects of 22 months of treatment with inhaled corticosteroids and/or beta-2-agonists on lung function, airway responsiveness, and symptoms in children with asthma. The Dutch Chronic Nonspecific Lung Disease Study Group. Am Rev Respir Dis 1992; 146:547-54.
15.   Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1202-18.
16.   Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1997;24 Suppl:2S-8S.
17.   Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143:323-30.
18.   Cockcroft DW, Hargreave FE. Airway hyperresponsiveness. Relevance of random population data to clinical usefulness. Am Rev Respir Dis 1990; 142:497-500.
19.   O'Byrne P. Bronchial challenges by pharmacologic agents. In: Clark TJH, Godfrey S, Lee TH, Thomson NC, eds. Asthma, 4th edition. London: Arnold; 2000.p. 92-103.
20.   Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1985; 75:573-7.
21.   van Haren EH, Lammers JW, Festen J, Heijerman HG, Groot CA, van Herwaarden CL. The effects of the inhaled corticosteroid budesonide on lung function and bronchial hyperresponsiveness in adult patients with cystic fibrosis. Respir Med 1995; 89:209-14.
22.   Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to methacholine in chronic bronchitis: relationship to airflow obstruction and cold air responsiveness. Thorax 1984; 39:912-8.
23.   Eggleston PA. Exercise-induced asthma. In: Tinkleman DG, Naspitz CK, eds. Childhood asthma: pathophysiology and treatment. New York: Marcel Dekker; 1992. p. 429-46.
24.   Boner AL, Martinati LC. Diagnosis of asthma in children and adolescants. Eur Respir Rev 1997; 7:3-7.
25.   National Heart, Lung and Blood Institute and World Health Organisation. Global Initiative for Asthma. Bethesta(MD):National Institutes of Health, 2002. Publication No.02-3659.
26.   Aas K, Belin L. Standardization of diagnostic work in allergy. Acta Allergologica 1972; 27:439-68.
27.   Boner AL, Martinati LC. Diagnosis of asthma in children and adolescants. Eur Respir Rev 1997; 7:3-7.
28.   Martinez FD. Recognizing early asthma. Allergy 1999; 54:24-8.
29.   Sears MR, Burrows B, Flannery EM, et al. Relation between airway responsiveness and serum IgE in children with asthma and in apparently normal children. N Engl J Med 1991;3 25:1067-71.
30.   Grol MH, Postma DS, Vonk JM, et al. Risk factors from childhood to adulthood for bronchial responsiveness at age 32-42 yr. J Respir Crit Care Med 1999; 160:150-6.
31.   Adelroth E, Morris M, Hargreave FE, et al. Airway responsiveness to leukotrienes C4 and D4 and to methacholine in patients with asthma and normal controls. N Engl J Med 1986; 315:480-4.
32.   Holgate ST, Bradding P, Sampson AP. Leukotriene antagonists and synthesis inhibitors: new directions in asthma therapy. J Allergy Clin Immunol 1996; 98:1-13.
33.   Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 1996; 334:1380-94.
34.   Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994; 23;344:219-24.
35.   Graff-Lonnevig V, Browaldh L. Twelve hours' bronchodilating effect of inhaled formoterol in children with asthma: a double-blind cross-over study versus salbutamol. Clin Exp Allergy 1990; 20:429-32.
36.   Norman PS. Immunotherapy: 1999-2004. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:1013-23.
37.   Baena-Cagnani CE, Passalacqua G, Baena-Cagnani RC, Croce VH, Canonica WG. Sublingual immunotherapy in pediatric patients: beyond clinical efficacy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:173-7.

2014 © Galenos Yayınevi | Her Hakkı Saklıdır. Gizlilik Bildirimi | Erişilebilirlik