Yıl: 2006 Ay: 3 Cilt: 4 Özel Sayı 1
Diğer
Yıl: 2006
Ay: 3
Cilt: 4
Özel Sayı 1
1172 kez görüntülendi
Geliş Tarihi
Kabul Tarihi
İndirekt Hiperbilirubinemi Tedavisi
Asuman Çoban;
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Yazışma Adresi
Asuman Çoban;
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Tam Metin

Sarılıklı yenidoğanın değerlendirilmesi ve tedavisi geride bıraktığımız yıllar boyunca belirgin bir şekilde değişmiştir ve hekimler için üstesinden gelmesi zor durumlar oluşturmaktadır. Bu durum, yani ciddi hiperbilirubinemiye bağlı yenidoğan sarılığı beyin hasarı oluşturma potansiyeli nedeniyle de çocuk hekimleri için süregelen bir problem olarak kalmaktadır.
 Çoğu hekim şanslı olarak aşırı hiperbilirubineminin sonucu olumsuz etkilere tanık olmadığından yenidoğan sarılığı nadir olmayarak hekimin yenidoğan bakımı ile ilgili uygulamalarında bir tehdit olarak görülmez. Özellikle anne sütü ile beslenenlerde daha sık olmak üzere miadında doğan yenidoğanların %60'ında ilk haftada sarılık görülür. Bu sarılıklarının da çoğu fizyolojiktir. Bu nedenle yenidoğan sarılığının genellikle selim olduğu ve kernikterusun da çok nadir olduğu şeklinde düşünce yaygındır.
Birçok çelişkili yayınlar sağlıklı yenidoğanlarda sarılığın optimal tedavisi hakkında karışıklığa yol açmıştır. 1992 yılında Newman ve Maisels neonatal hiperbilirubinemiye “daha yumuşak, daha ılımlı yaklaşımı” vurgulamışlar ve 1994 yılında da Amerikan Pediatri Akademisi sağlıklı, risk faktörü olmayan yenidoğanlarda yeni tedavi kriterlerini yayınlamıştır. Bunun en belirgin etkisi “vigintifobi”, yani yirmi korkusu döneminin sona ermiş olmasıdır. Amerikan Pediatri Akademisi'nin bu önerileri miadında doğan, herhangi bir hastalık bulgusu veya hemolitik hastalık göstergeleri olmayan sağlıklı yenidoğanlardaki hiperbilirubineminin değerlendirilmesi ve tedavisine yöneliktir.
 Neredeyse eradike edilmişken, yıllar sonra bilirubinin nörotoksik düzeyleri ile gelişen kernikterus, miadında yenidoğanlarda halk sağlığı sorunu olarak yeniden ortaya çıkmıştır.
 Kernikterus orijinal olarak bazal ganglion, beyin sapı nukleuslarının ve serebellumun bilirubin tarafından boyanması ile karakterize patolojik bir terim olmasına karşın, değişken olarak hem akut hem de kronik bilirubin ensefalopatisi yerine kullanılmaktadır.
Bu karışıklığı ortadan kaldırmak üzere artık “akut bilirubin ensefalopatisi”nin biluribin toksisitesinin doğumdan sonra ilk haftalar içindeki akut bulgularını tanımlaması; “kernikterus” teriminin ise biluribin toksisitesinin kronik ve kalıcı klinik sekelleri için kullanılması önerilmektedir. BİND (bilirubinin indüklediği nörolojik disfonksyonlar) ise aşırı hiperbilirubinemiye bağlı gelişen çeşitli bozuklukları ve kernikterusu içerir. Kernikterus gelişen bu sağlıklı yenidoğanlar ve kernikterusun aslında BİND'e göre bir “buzdağının tepesi” olduğunun kavranması, düşünceleri değiştirmiştir; yenidoğan sarılığının genelde “selim” neonatal deneyimi artık güvenli değildir.
Son yıllarda yeniden ortaya çıkan kernikterusun vakalarının ortak özellikleri
1. Bunların sarılığı fark edilmeyen, şüphe edilmeyen veya ağırlığı değerlendirilmeyen vakalar olmaları,
2. Saat olarak yaşa bakıldığında aslında bu bebeklerin baştan beri ciddi hiperbiluribinemileri olmaları,
3. Hemoliz, prematürite, hipoalbuminemi, emzirme ile ilgili sorunları olan bebekler olmalarıdır.
Bu verilere göre mevcut öneriler ve kernikterusun yeniden ortaya çıkmasındaki sorunlar gözden geçirilmiş, kanıtlar dikkatlice incelenmiş ve öneriler güncelleştirilmiştir. Ana amaç biluribin ensefalopatisini ortadan kaldırmaktadır. Çabalar ciddi neonatal hiperbiluribinemi sıklığını azaltmaya yönelik olmalı, aynı zamanda da ailede anksiyete artışına, emzirmenin azalmasına, gereksiz tedaviye, aşırı kaynak kaybı ve masrafa yol açmamaya dikkat edilmelidir.
Kernikterus kolayca önlenebilen, ancak tedavisi olmayan ve trajik sekellere yol açan bir yenidoğan dönemi beyin hasarıdır. Kernikterus artık “asla görülmemesi gereken bir olay” (=never-event) olarak ele alınmalıdır.
Neonatal hiperbilirubinemide etkin tedavinin primer hedefi akut bilirubin ensefalopatisini önlemektir. Bunun ana prensipleri şunlardır:
1. Ciddi hiperbilirubinemi riskinin belirlenmesi
2. Yakın izlem yapılmalı
3. Gerektiğinde acil tedavi uygulanmasıdır.
I. Ciddi hiperbilirubinemi riskinin belirlenmesi: Her yenidoğan taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi gelişme riski açısından değerlendirilmelidir. Bu nedenle yenidoğan birimlerinin kendi protokolları olmalıdır. Bu tür değerlendirme özellikle 72 saatten önce taburcu olanlarda daha da önemlidir. Amerikan Pediatri Akademisi taburcu olmadan önce total serum bilirubin düzeyi (TSB) veya transkutan bilirubin (TcB) ve/veya klinik risk faktörlerinin değerlendirilmesini önermektedir. Hangisi kullanılırsa kullanılsın taburcu olduktan sonra uygun izlem esansiyeldir.
TSB'nin ölçülerek postnatal yaşa göre hazırlanmış bilirubin nomogramına işaretlenmesi hiperbilirubinemi riskini belirlemek için en iyi dökümante edilmiş yöntemdir (Şekil 1).
TSB rutin tarama için kan alındığında bakılırsa ilave kan örneği almaya gerek kalmaz. Bu nomograma göre hangi bebeğin düşük, hangisinin orta hangisinin yüksek riskli olduğu belirlenerek izlem ona göre yapılır (Tablo 1).
Ayrıca fizik muayene ve anamnezden elde edilen veriler ile de hiperbilirubinemi gelişmesi açısından risk faktörleri belirlenmiştir (Tablo 2).
 Bunların anlamlı hiperbilirubinemiyi öngörmedeki kullanımı sınırlıdır. Ancak risk faktörün olmadığında ciddi hiperbilirubinemi riski çok düşüktür; ne kadar çok risk faktörü varsa ciddi hiperbilirubinemi riski de o kadar büyük olur. Sık olarak ciddi hiperbilirubinemi ile birlikte olan önemli risk faktörleri gestasyon süresinin 38 haftadan düşük olması, kardeşte anlamlı sarılık, erken başlayan sarılık ve sadece anne sütüyle beslenme olarak belirlenmiştir.
II. Yakın izlem: Tüm yenidoğanlar taburcu olduktan sonraki 48-72 saat sonra kontrol edilmelidir. (Tablo 3 ) Eğer uygun izlem yapılamayacaksa ve ciddi hiperbilirubinemi gelişme riski yüksekse taburculuk 72-96 saat sonra yapılmalıdır.
Kontrolde bebeğin tartısı, doğum tartısına göre tartı kaybı, yeterli beslenip beslenmediğine, idrar ve kaka sayısı, sarılığın varlığı veya yokluğu değerlendirilmelidir. Herhangi bir şüphe olduğunda TBS veya TcB ölçülmelidir. Bilirubinin görsel değerlendirilmesi hatalara neden olabilir.
III. Tedavi: İdeal olarak ne zaman fototerapi ve kan değişimi yapılması gerektiğine ilişkin öneriler bu girişimlerin yararlarının, risk ve masraflarını aştığı durumlara dayanmalıdır. Bu düzey tahminleri ile ilgili kanıtlar bazı randomize çalışmalar ve sistematik gözlemsel çalışmalardan gelmelidir. Ancak bu önerilerin hangilerine dayandığına ilişkin az kanıt vardır. Sonuç olarak tedavi rehberleri sadece kesin olmayan tahminler ve uyarlamalara dayanmaktadır. (Şekil 2 ve 3).
Fototerapinin esas değeri TSB'nin önerilen kan değişimi düzeyine erişme riskini azaltmasıdır. Bir bebekte TSB düzeyinin 20mg/dl ye erişmesini önlemek için TSB düzeyleri
15-20mg/dl arasında olan 5 ile 10 yenidoğanın fototerapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir. Böylece bu TSB düzeyleri olan her 10 bebekten 8 ile 9'u tedavi edilmese de 20mg/dl düzeyine erişmeyecektir. Fototerapi genel olarak güvenli bir işlemdir, nadiren komplikasyonlar gelişebilir.
Kan değişimi için önerilen TSB düzeyleri, büyük oranda TSB düzeylerini kernikterusda bildirilen TSB düzeylerinin altında tutma hedefine dayanır. Hemen hemen tüm vakalarda kan değişimi ancak fototerapi TSB düzeyini kan değişim düzeyinin altında tutmaya yeterli olmadığında önerilir. Düşük gestasyon yaşı olan ve hasta olan yenidoğanlara düşük TSB düzeylerinde fototerapi ve kan değişimi önerileri, bu yenidoğanlarda kernikterusun daha düşük TSB düzeylerinde gelişme riskinin olmasındandır.
Fototerapi ve kan değişimi için kanı verirken konjuge bilirubin çıkarılmamalıdır. İndikasyonlarda total bilirubin düzeyi esas alınmalıdır.
TSB düzeyi kan değişimi için önerilen düzeyde ise veya herhangi bir zamanda TSB düzeyi 25mg/dl veya üstünde ise bu acil bir durumdur ve acilen tedaviye alınmalıdır, bu çocuklar başka kurumlara sevk edilmemelidirler, tedavi geciktirilmemelidir.
Serum albumin düzeyi ve bilirubin / albumin (B/A) oranı fototerapiye başlamada veya kan değişimi yapmada dikkate alınmalıdır. Bilirubin plazmada albumine sıkıca bağlı olarak taşını; bağlı olmayan veya gevşek bağlı olan kısmı intravasküler alanı bırakarak kan-beyin bariyerini geçer. Bağlı olmayan bilirubinin hasta pretermlerde yüksek olmasının kerniktenus riskini artırdığı gösterilmiştir. Bağlı olmayan bilirubin ile B/A oranı koreledir.
İzoimmun hemolitik hastalarda TSB yoğun fototerapiye rağmen yükseliyorsa veya kan değişimi düzeyine yakınsa (2-3 mg/dl kadar) intravenöz gama globulinin 0,5-1g/kg, 2 saatte verilmesi önerilmektedir. Gerekirse bu doz 12 saat sonra tekrarlanabilir.
Günümüzde hiperbilirubineminin kalay-mezoporfirin ile etkin bir şekilde önlenebileceği veya tedavi edilebileceğine ilişkin kanıtlar vardır. Bu drog hemoksijenaz üretimini inhibe eder. Ancak FDA onayı henüz yoktur. Onay alındığında kalay-mezoporfirin hiperbilirubinemide fototerapiye yanıt vermeyen yenidoğanlarda kullanılabilecek ve kan değişimi gereksinimini önleyebilecektir.
Sonuç olarak izlenmeyen ve tedavi edilmeyen hiperbilirubinemi değişmez bir şekilde sonradan postikterik sekellerle seyreden akut bilirubin ensefalopatisine neden olabilir. Önleyici girişimler emzirme ve beslenme desteği (bilirubinin enterohepatik reabsorbsiyonunu azaltmak için), yoğun fototerapi (bilirubin yükünde etkin azalma için) ve kan değişimi (bilirubinin dramatik bir şekilde uzaklaştırılması için) şeklinde sıralanacaktır. Bu girişimlerin sıklığı ve aciliyet durumu havayolları güvenlik standartlarına uyarlanarak Tablo 4'de gösterilmiştir.

Kaynaklar

1.  Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn. Pediatrics 1992;89:809-818.
2.  American Academy of Pediatrics. Pratice parameter. Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1994;94:558-565.
3.  Johnson LH, Brown AK, Bhutani VK. Systerm-based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr 2002;140:397-386.
4.  Ip S, Chung M, Kulig J, O'Brien R, Sege R, Glicken S, et al. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e 130-153.
5.  American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316.
6.  Newman TB, Maisels MJ. Less agressive treatment of neonatal jaundice and reports of kernicterus: lessons abort pratice guidelines.Pediatrics 2000;105:242-245.
7.  Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin North Am 2004;51:843-861.
8.  Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, Escobar GJ. Pediction and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:1140-1147.
9.  Bhutani VK, Johnson J, Sivieri FM. Pedictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6-14.
10.  Bhutani VK. Kernicterus as a 'Never-Event':A newborn safety Standard?. Indian J Pediatr 2005;72:53-56.
11.  Ip S, Lau J, Chung M, Kulig J, Sege R, Glicken S, et al. Hyperbilirubinemia and kernicterus: 50 years later. Pediatrics 2004;114:263-264.
12.  Bhutani VK, Donn SM, Johnson LH. Risk management of severe neonatal hyperbilirubinemia to prevent kernicterus. Clin Perinatol 2005;32:125-139.
13.  Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are intended to prevent kernicterus in newborn infans. Pediatrics 2004;114:917-924.

2014 © Galenos Yayınevi | Her Hakkı Saklıdır. Gizlilik Bildirimi | Erişilebilirlik