Gastroözofageal reflü gastrik içeriğin istemsiz olarak özofagusa hareketidir. Sağlıklı süt çocuklarında, çocuklarda ve erişkinlerde gün boyunca fizyolojik olarak oluşabilmektedir. Bu kaçışlar genellikle kısa süreli ve asemptomatiktir ve gastrik içerik distal özofagustan daha yukarılara yayılmamaktadır. Gastrik içeriğin özofagusa kaçışı çocukta semptoma yol açıyor, yaşam kalitesini etkiliyor ve patolojik sekel bırakıyorsa gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olarak tanımlanmaktadır (1). GÖRH, özofagusun en sık görülen hastalığı olduğu gibi çocukluk çağı hastalıkları içinde de en sık görülen hastalıklar içindedir (2). Her nekadar mekanizması tam olarak anlaşılamamış olsa bile genetik, çevresel (sigara, diyet), anatomik, hormonal ve nörojenik olaylarla ilgili olduğu gösterilmiştir (3).
Son yıllarda GÖR'ün çoğu üst solunum yolu hastalıklarında risk faktörü olarak dikkat çekmektedir (4). GÖR'ün; orta kulak iltahabı, sinüzit, lenfoid hiperplazi, horlama, larengeal ödem ve nodüllerle ilişkili olduğu gösterilmiştir (5). Reflünün tanınması ve tedavisi ile bu grup çocuklarda uygulanacak invaziv işlemler en aza indirebilecektir.
Faringolarengeal reflü (FLR) son yıllarda tanımlanan klinik bir durumdur. Gastroözofageal reflünün tersine FLR'de gastrik içerik üst özofagiyal sfikteri de aşarak farinks içine ulaşmakta ve farinste ve larinkste asite bağlı hasar oluşturmaktadır. Erişkinlerde herhangi bir epizot patolojik kabul edilirken (5), çocuklarda birkaç epizot normal olarak kabul edilmiştir (5).
Gastroözofageal reflü hastalığının altın standart tanı yönteminin olmaması, insidans ve prevalans verilerinin yetersiz olması nedeniyle patolojik ve fizyolojik reflü arasında kesin bir ayrım yapmak mümkün olmamaktadır. Çocuklarda GÖRH prevalansının %1-8 arasında olduğu tahmin edilmektedir (1). Trakeaözofagiyal fistül, nörolojik bozukluk, oralmotor disfaji gibi bazı durumlarda insidansı %70'e yükselebilmektedir (6).  
Gastoözofagiyal reflüyü sınırlamak ve reflünün tetiklediği özofagus hasarını en aza indirmek için üç temel bariyer vardır (3).
1- Antireflü bariyer. Alt özofagiyal sfinkter ve diafragmatik krus ve his açısını içermektedir. Bu bariyerler reflünün volümünü ve sıklığını sınırlamaktadır.
2- Özofagusun temizlenme mekanizması. Özofagus epiteli ve lümen içindeki içerik arasındaki temas etme süresini sınırlamaktadır. Yerçekimi ve özofagiyal peristaltizm özofagiyal lümenden maddelerin atılımını sağlarken, tükürük ve özofagiyal sekresyonlar asiti nötralize etmektedir.
3- Doku veya özofagiyal mukozal direnç. Özofagus temizlenmesinin bozulduğu uyku, motilite hastalıkları gibi asitle temas süresi uzadığı durumlarda etkilidir.
Bu mekanizmaların herhangi birindeki bozukluk GÖRH gelişimi için risk faktörüdür.

Patofizyoloji 

Cohen ve Haris ilk kez 1971 yılında GÖR'nün etiyolojisinde temel defektin alt özofagiyal sfinkterde (AÖS) olduğunu bildirmişlerdir (7). AÖS fonksiyonel bir bariyerdir ve mide ve özofagustan daha büyük intraluminal basınçlı bir zon olarak görülmektedir. Erişkinlerde bu yüksek basınçlı zon 3-6cm olup, basıncı yaklaşık 20mmHg'dır (10-40mmHg arası). 6mmHg'dan daha az bir basınç GÖR riski taşımaktadır (8). Süt çocuklarında uzunluk yalnızca birkaç milimetredir. Dodds ve arkadaşları ilk kez geçici AÖS gevşemesi fenomeni tanımlamışlardır (TLESRs) (9). Böylece defektif AÖS yerine AÖS'de fonksiyon bozukluğu tanımına yer verilmiştir. Yükselmiş intraabdominal basınçla ilgisi olmayan gastrik distansiyon, AÖS basıncında azalmayla veya düzensiz geçici gevşemelerle birliktedir. Bu cevapların vagal refleksle ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Gastrik fundustaki mekanoreseptörlerin uyarılması veya gastrik fundusun gerilmesi, TLESRs ile sonuçlanan vagosempatetik refleksleri başlatmaktadır (10).
GÖR epizotlarının yaklaşık %20'sinde bazal AÖS basıncında azalma vardır (11). AÖS basıncının yemek sonrası azalması, hastalarda normalleri kadardır. Gastrik kasılma, gastrik alkalinizasyon ve proteinler AÖS basıncını artırır. Gastrin, motilin ve substans P AÖS basıncını artırır. Özofagiyal balon dilatasyon, duodenumda yağ varlığı, progesteron, atropin (kedilerde), kolesistokinin, glukagon, vazoaktif intestinal peptid (VIP), nitrik oksit (NO), dopamin, sekretin, östrojen, nikotin, ankol, mentol ve çikolata AÖS basıncını azaltmaktadır (3). Her nekadar antikolinerjik ajan olan atropin AÖS basıncını azaltsa da, TLESRs inhibisyonu yaparak reflüyü de azaltmaktadır (12). GÖR'nün santral kolinerjik blokajla ilişkisine dair bir çok kanıt vardır. Nitrik oksitin endojen kaynağı olan L-arjinin TLESRs'yi uzatır (13). Nitrik oksit ayrıca gastrik boşalmayı geciktirmektedir (14) ve hipertrofik pylorik stenozlu infantlarda artmış olması (15), TLESRs'nin gastrik aşırı distansiyon koruyucu rolü olduğunu göstermektedir.
 
GÖR'ün Neden Olduğu GÖR 

Özofagus mukozası ile asitin teması, vagal sinirde irritasyona, disfonksiyona ve inflamasyona neden olmaktadır. Bunun sonucunda AÖS'in fonksiyonunda bozulmaya ve pilorospazma yol açmaktadır. Hem pilorospazm, hem AÖS fonksiyon bozukluğu reflü ile sonuçlanmaktadır.

İntraabdominal Özofagus: Hiatal Herni

Uzun yıllar reflü araştırmaları baryumlu grafilerle yapılmaktaydı. Bu nedenle hiatal herniler hemen hemen reflü ile eş olarak dikkate alınmaktaydı (16). Hiatal herni sağlıklı erişkilerde sık rastlanan bir durumdur (17). Diafragmanın özofagiyal hiatusu yoluyla gastrointestinal sistem organlarıın herniyasyonudur. Tip I veya sliding herni, frenoözofagiyal membranın çevresel laksisitesi ve müsküler hiatal tünelin genişlemesi olarak bilinmektedir ve gastrik kardiyanın bir bölümü yukarı doğru yer değiştirmiştir. Tahmini prevalansı %10-80 arasında değişkendir (18). Çoğu tip I herni asemptomatiktir. Reflü hastalığı gelişme riski herninin boyutları ile ilişkilidir. Daha az rastlanan paraözofagiyal hernilerin tüm çeşitleri tip II, III ve tip IV tüm hiatal hernilerin %5'idir (19).
Hiatal herni çok ciddi derecede reflü özofajit, özellikle barret özofajiti ile ilgilidir (20, 21). Bir çalışmada 930 erişkin GÖR semptomu olan hastanın yapılan tetkiklerinde %17'sinde hiatal herni saptanmıştır. Hiatal hernili olguların %49'unda reflü özofajitli saptanmış ve özofajitli hastaların %60'ında hiatal herni tespit edilmiştir (22). Anlaşılacağı gibi ciddi reflü hastalığı semptomları daha çok hiatal herni gibi anatomik malformasyon düşündürürken, reflüsü daha az ciddi olgularda TLESRs gibi fonksiyonel anomaliler daha muhtemeldir (23-25).
 
Özofagogastrik Açı:His açısı

Midenin büyük kurvaturu ve özofagus arasındaki açıdır. Hiatal hernili kişilerde olduğu gibi bazı hastalarda bu açı genişlemiştir. Her ne kadar süt çocuklarında özofagogastrik açının anotomisi ile ilgili bilgiler az olsa da açının pozisyonu postür ve pozisyonla ilgilidir. Özofagiyal asit fazlalığı sağ yanına yatarak uyuyanlarda daha fazla görülmektedir (26,27). Özofagiyal klirensin sağ yan yatımda geciktiği gösterilmiştir (27).

Gastrik Volüm ve Gastrik Boşalma

GÖR'ü olan erişkin hastaların %10-15'inin mide boşalması gecikmiştir (8). Ciddi GÖR'lü çocuklarda da gastrik elektriksel anormallikler tespit edilmiştir (28). Besin veya sıvı alımına uyum, mide rezervuar fonksiyonu, adaptif ve reseptif fonksiyonlar önemli fizyolojik reflekslerdir (29). Adaptif relaksasyon, mideye besin girdiğinde mide içinde küçük basınç artışlarına cevap olarak gastrik fundus dilatasyonuna yol açan bir reflekstir (29). Mide distansiyonu ile mide mukozasındaki mekanoreseptörler aktive olmakta ve sirküler kasların gevşemesine neden olan NO salınımı tetiklenmektedir. Bu da fundusun gevşemesini sağlamaktadır. Reseptif relaksasyon özofagustan aşağı besin geçişinde mide fundusunun dilatasyonudur (29). Reseptif relaksasyon vagal motor liflerle ilişkilidir. Basıncın tetiklediği adaptif relaksasyonla ters olarak reseptif relaksasyonda gangliyonik nikotinik etki söz konusudur. AÖS'in fazik gevşemeleri midenin fundusundaki mekanoreseptörlerin sitümülasyonuyla afferent vagal yolla tetiklenmektedir (30). Proksimal gastrik bölgenin tonusu büyük önem taşımaktadır (31). Sıklıkla kusan SSS hastalıklı çocuklarda anormal gastrik motilite ile ilişkili GÖR vardır (32). Ayrıca nörolojik olarak normal çocuklarda, gastrik disritmiler GÖR hastalığının patolojik komponentinde önemli bir rol oynayabilmektedir (33).
 Kronik respiratuar hastalığı ve yetersiz büyüme gelişmesi olan GÖR'lü hastalarda gastrik boşalma gecikmiştir. Yemek sonrası GÖR'ün sıklığı yemeğin miktarı ile ilişkilidir ve bolus beslenme ile daha yüksek gastrik basınç oluşmakta ve TELSRs'ye daha fazla neden olmaktadır. Artmış osmolarite ve yemek içeriğinin volümü gastrik boşalmayı geciktirir ve yemek sonrası GÖR'ü artırmaktadır (34). GÖRH oluşumunda ana faktörler TELSRs ve gastrik boşalım süresinde uzama iken diğer nedenler tablo 1'de görülmektedir.
GÖRH olan küçük çocuklarda ana semptom regürjitasyondur (1). Hastalığın diğer bulguları olmaksızın sadece regürjitasyonda bebek mutludur ve beslenme sonrası bebeğin ağzının kenarından besinleri sızdırılması şeklindedir. Bu benign bir olaydır ve tedavisine gerek yoktur. Regürjitasyon yaşamın ilk yıllarında sık görülen bir durumdur. 4 aylığa kadar çocukların 2/3'üne ve 12 aylık sütçocuklarının %5'inde görülebilmektedir (35). Süt çocuklarının hemen hemen tümünde kendiliğinden düzelmektedir.
GÖRH olan süt çocuklarının küçük bir bölümünde anoreksi, disfaji (zor yutma), odinofaji (ağrılı yutma), beslenme sırasında çocuğun yay pozisyonunu alması, irritabilite, hematemez, anemi, hipoptroteinemi, melena ve gelişme geriliği olmaktadır (1). GÖRH süt çocuklarında aynı zamanda yaşamı tehdit eden olayların (ani bebek ölümü sendromu) bir nedeni olup reaktif hava yolu hastalığı, tekrarlayan stridorlar, kronik öksürük ve tekrarlayan pnömoni gibi kronik solunum yolu hastalıkları ile ilişkilidir (2).
Ağrı özofajitin primer semptomudur. Reflünün tetiklediği özofajit yalnızca reflü özofajitinin sıklığına ve süresine bağlı değil aynı zamanda özofagus koruyucu mekanizmaları ve reflünün içeriği arasındaki denge ile de ilişkilidir. Küçük çocuklarda ağlama ile kendini gösterir. Ağrı şiddeti ile endoskopi ve histolojik özofajitin derecesi arasında ilişki gösterilememiştir (36, 37). GÖRH'da kronik inflamasyon sonucunda distal özofagus mukozası yerine barret özofagusu denilen metaplastik potansiyelli özel bir epitel oluşabilmektedir (38). Barret özofagus bir striktür hatta bir adenokarsinom gelişinceye kadar asemptomatik kalabilmektedir.
GÖR okul öncesi çocuklarda tekrarlayan kusmalarla kendini gösterebilmektedir. Daha büyük çocuklarda erişkin gibi kronik göğüs arkasında yanma ve regürjitasyona neden olmaktadır.
Son yıllarda GÖR'ün alt ve üst solunum yolu hastalıkları ile ilişkisi üzerinde dikkatle durulmaktadır. Özellikle üst solunum yolları hastalıkları ile ilişkisi kulak burun boğaz hekimlerinin bu konu üzerinde yoğunlaştırmıştır. Gastrik içeriğin distal özofagusta sınırlı kalmayıp, üst solunum yolları ile ilgili tüm boşluklara (farinks, sinüs, orta kulak vb.) ulaşması ve burada yaptığı inflamasyon ile enfeksiyona zemin hazırlaması son çalışmalarda sıklıkla gösterilmektedir (5, 39). GÖRH solunum yolları ile ilgili semptomlar çocuğun yaşı ile farklılık göstermektedir. Solunum semptomları açısından süt çocuklarında üst hava yolları semptomları ve apne daha sık görülürken büyük çocuklarda alt hava yolları ve astım daha ön plandadır (2). Bölümümüzde takip edilen GÖRH tanılı çocukların %54.1'nin tekrarlayan üst veya alt solunum yolu hastalıkları, %41.8'nin gastrointestinal yakınmaları ile başvurduğu tespit edildi. Her iki sistemle ilgili yakınması olan hastaların oranı %9 idi. Solunum semptomları yedi yaşından küçük çocuklarda sık rastlanırken, gastrointestinal semptomlar yedi yaşından büyük çocuklarda daha sık gözlendi (40). GÖRH'nın komplikasyonları tablo 2'de gösterilmektedir.

Tanı

Gastroözofageal reflü hastalığı için günümüzde altın standart bir tanı yöntemi yoktur. Günümüzdeki mevcut veriler; reflü hastalığı tanısında kullanılan GÖR sintigrafisi, üst GIS'in baryumlu pasaj grafisi, pH monitorizasyonu, üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve özofagusun histopatolojik değerlendirilmesinin bu hastalığın teşhisinde yetersiz olduğunu göstermektedir. GÖRH tanısında en güvenilir ve en değerli yöntem anamnezdir. Dikkatli alınmış bir anamnez ve iyi yapılmış bir fizik muayene ile GÖR tanısı konulabilir. Aynı zamanda FLR açısından KBB hekimi tarafından yapılacak basit bir muayene ile bu tanı desteklenebilir. Yukarıda sayılan diğer testlerin sınırlı kullanım alanları olup ancak özel durumlarda kullanılmaktadırlar.
Baryum kontrast radyografi
Üst GIS görüntülemesi pilor stenozu, malrotasyon, hiatal herni ve özofagusta striktür gibi anatomik defektlerin tanımlanmasında önemlidir. Reflü tanısında baryumlu üst GIS değerlendirme sensitivitesi %31, spesifitesi %21 olarak bildirilmiştir (41-43).
Ph monitoroizasyonu
Ph monitorizasyon; ph metre probunun distal ucunun çocuğun AÖS'den süt çocuklarında 3cm, büyük çocuklarda 5cm yukarı yerleştirilmesi ile mideden özofagus içine kaçan asitin 24 saat boyunca özofagusla temas süresini, epizotların sıklığını ve en uzun epizot süresinin ölçülmesinde kullanılan bir testtir (44). Özofagusun asite maruziyet süresinin 24 saatlik süreye oranı reflü indeksi olarak tanımlanmaktadır. Normalin üst sınırı ilk bir yılda %12, sonrası için %6 olarak bildirilmiştir (1). Probun yerleşim yeri, kayıt cihazlarındaki değişiklikler, probların sayısı, kayıt süresi, hastanın aktivitesi, aldığı besinler, çocuğun pozisyonu, sigara maruziyeti gibi nedenlerle sonuçlar farklı çıkabilmektedir (2). GÖR'lü çocuklara aynı şekilde iki gün üst üste ph monitorizasyonu yapılmış çalışmalarda iki gün arasında %30 olguda reflü indeksleri açısından uyumsuzluk saptanmıştır (45). En sık kullanım endikasyonu asit süpresyon tedavisi altında semptomlar gerilemediğinde reflünün devam edip etmediğinin anlaşılmasıdır (2). Ph monitorizasyonu nonasit reflüleri tespit edememektedir.
Endoskopi ve biyopsi
Reflü ile ilişkili özofagus hasarının tanımlanmasında en güvenilir yöntemdir (2). Endoskopi ile hem özofagus epiteli görülebilir hem de biyopsi alma imkanı vardır. Endoskopi ile özofajitin ciddiyeti, striktürler ve Barret özofajiti tespit edilebildiği gibi Crohn hastalığı, eozinofilik, infeksiyöz özofajit ve webler de tanınabilmektedir. Endoskopik olarak normal görünüm özofajiti dışlamamaktadır (46-48). Endoskopik görüntülemede özofagusta erozyon, ülserasyonlar histopatoloji ile uyumlu görülse de biyopsi ile parçanın lokal bir alandan alınması ve lezyonların yama şekline olması sonucu endoskopik olarak saptanmış olan ciddi özofajit, histopatolojik olarak gözlenemeyebilir. Endoskopik görünüm ile histopatoloji arasındaki zayıf korelasyon nedeni ile endoskopi yapılan hastalardan mutlaka biyopsi alınması önerilmektedir. Daha önceki çalışmalarda anormal pH monitorizasyonu ile endoskopi ve histopatolojik değerlendirme arasında güçlü bir ilişki olduğu bildirilirken (49,50) son yayınlarda bunun tersi savunulmaktadır (35).
Nükleer sintigrafi
Gastrik boşalmada gecikme, GÖR tayini ve aspirasyonun değerlendirilmesi için teknisyum 99m ile işaretlenmiş sıvı veya katı besinin çocuğa içirilmesiyle yapılmaktadır (2). GÖR'de özellikle postprandiyal reflü tanınması açısından faydalıdır. Ancak çocuğun işlem sırasında ağlaması, öksürmesi, stabil durmaması, bazen tetkiğin olması gerektiğinden kısa sürede kesilmesi bu tetkikin sensitivite ve spesifitesini azaltmaktadır.
İmpedans
Özofagiyal intraluminal impedans asiditeyi ölçmeksizin sadece reflü varlığını ve miktarını göstermektedir. Ph monitorizasyonu ile birlikte yapıldığında tamamlayıcı test olarak kullanılabilmektedir (2). Günümüzde araştırma çalışmaları için kullanılmaktadır.
Diğer yöntemler
Özofagiyal manometri, azalmış AÖS basıncını, TLESRs sıklığını, özofagus peristaltizmindeki defektleri tanımlamada kullanılan bir cihazdır. Ayrıca volümetrik reflüyü tanımlamaktadır. Bu teknikte çoğunlukla araştırmalar için kullanılmaktadır. Özofagus lümeninde bilirübin tayini, GÖRH'da duodenogastrik reflünün potansiyel patojenitesinden dolayı geliştirilmiş bir yöntemdir (51). Duodenogastrik reflü, asit olmaksızın tek başına özofajite neden olmamaktadır. Bu teknikte daha çok araştırmalarda kullanılmaktadır. Yüzey elektrogastrografi noninvaziv bir tekniktir. Gastrik miyoelektrik aktiviteyi tespit etmektedir. Kusma, anoreksi ve dispepsi gibi fonksiyonel semptomlarda anormal myoelektrik aktivite tayininde kullanılmaktadır (52).
GÖRH'nın geniş bir semptom yelpazesi olması ve altın standart bir tanı yönteminin olmaması nedeniyle ayırıcı tanısına bir çok hastalık girmektedir (Tablo 3, 4).

Tedavi

A. Yaşam Düzeni Değişiklikleri
 - Koyulaştırılmış gıda
 - Sık sık düşük volümde beslenme
 - Yatış Pozisyonu
 - Başucu yüksekliği
 - LES basıncını düşüren ilaç ve gıda tüketimine dikkat
B. Farmakolojik Tedavi
 - Asit inhibisyonu yapan ilaçlar
  . Histamin-2 reseptör antagonistleri (H2RA)
  . Proton pompa inhibitörleri
  . Antiasitler
 - Prokinetik ajanlar
  . Domperidon
  . Betanokol
  . Metoklopramid
 - Yüzey Ajanları
C. Cerrahi tedaviler
İnfantlar için yaşam stili değişikliklerinde; formülün içeriğindeki değişiklikler ve uyku pozisyonu ön planda iken adölesanda diyetin düzenlenmesi, uyku pozisyonları, ağırlık kaybı, sigarayı bırakma önemlidir.

Yaşam Düzeni Değişiklikleri

Çocuklarda beslenme değişikliği
Koyulaştırılmış mamalar regürjitasyonu azaltır, ağlamayı azaltır, uyku süresini artırır (53). Koyulaştırıcı ajanlar reflü indeks skorunu düzeltmez ancak kusma ataklarının sayısını azaltır (1). Bu formüller ile beslenen bebeklerde diğer standart formülle beslenenlere göre kusmanın ve özofagusa asite maruziyetin azaldığı gösterilmiştir. Düşük volüm ve düşük osmolaliteli besinlerin reflüyü azalttığı gösterilmiştir (2).
GÖRH'dan dolayı kilosu düşük olan çocuklarda bu besinlerin kalori yoğunluğu artırılarak kilo artışı sağlanabilir. Bazı süt çocuklarında kilo artımı sağlamak için gece nazogastrik tüple besleme gibi daha agresif yöntemler denenebilir (54).
Süt çocuklarında pozisyon
Süt çocuklarında reflüyü önlenmesi ve tedavisi için prone pozisyonunda yatış önerilmektedir. pH monitorizasyonu ile GÖR'ün prone pozisyonda yatan bebeklerde supin pozisyonda yatanlara göre daha az oluştuğu saptanmıştır. Süt çocukları yan pozisyonda yatırılamaz. Çünkü süt çocuğu uyku sırasında prone pozisyonuna dönebilir. Prone pozisyonunda uyumak kesintisiz uzun uyku periyotları sağlarken süpin pozisyonuda bebek daha kolay uyanabilir ve genellikle gece uyanır ve ağlar. Ancak prone pozisyonda yatış ani bebek ölüm sendromu (SIDS) ile yüksek oranda ilişkili olduğu unutulmamalıdır (1).
Amerikan Pediatri akademisi prone pozisyonu dışındaki yatışları tavsiye etmektedir (55). Bir yaşından büyük çocuklarda pozisyon tedavisinin etkisi için yeterli çalışma yoktur. Erişkinler gibi sola yatış pozisyonu ve yatak baş ucunun yükseltilmesi faydalıdır.
 
Çocuk ve Adölesanın Yaşam Düzenindeki Değişiklikler

Gastroözofageal reflü hastalığı olan çocuklarda semptomları tetikleyen kafein, çikolata ve baharatlı yiyeceklerin alınması önlenmelidir. Kilo verilmesi, sigara içiyorsa bıraktırılması ve alkol alımının önlenmesi gerekmektedir.

Farmakolojik Tedavi

Gastroezofagiyal reflü hastalığı için farmakalojik tedavi; asitin baskılanması, prokinetik ajanlar ve bariyer ajanları içermektedir. Asit süpresyonunu amacı, hem gastrik asit nötralize ederek hem de ekresyonu azaltarak özofagiyal asit maruziyetini azaltmaktır. Prokinetik ajanların amacı; özofagusun kontraktilitesinin düzeltilmesiyle reflü miktarını azaltmak, alt özofagiyal sfinkter basıncını artırmak, geçici alt özofagiyal sfinkter gevşemesinin sıklığını azaltmak ve gastrik boşalmayı hızlandırmaktır. Farmakolojik tedavide kullanılan ilaçlar, dozları ve yan etkileri tablo 5'te gösterilmiştir.
Asiti baskılayıcı tedavi
Gastrik asitin kantitesini azaltarak özofagiyal asite maruziyetini azaltmada rol oynar. Antisekretuvar ajanlar, H2RA, PPI gastrik asit sekresyonunu azaltırlar, antiasitler gastrik asiti nötralize ederler.
Histamin-2 reseptör antagonistleri
Mukozal iyileşmeyi ve semptomların düzelmesini sağlamaktadırlar. Süt çocuklarında ranitidin ile yapılmış bir çalışmada günde iki kez 2mg/kg/doz uygulama ile reflü indeksinin %44, üç dozda verilişle %90 azaldığı gösterilmiştir (56). Süt çocuklarında günlük 5 mg/kg oral ranitidin ile gastrik pH'nın 9-10 saat yüksek kaldığı gösterilmiştir (57). Histamin reseptör antagonistlerinin hafif özofajitlerde, ciddi özofajitlere göre daha etkili olduğu saptanmıştır (58). Klinik uygulamalarda 8 - 10 mg/kg dozlarda kullanılabilmektedir.
Proton pompa inhibitörleri
Asit süpresyonunda en etkin tedavidir. Özofajitin iyileşmesinde ve semptomların düzelmesinde H2RA'lerinden daha etkilidir. Proton pompa inhibitörleri; H+-K+- ATPase pompasına kovalent bağlarla bağlanarak aktivasyonunu engeller (59). Optimal etkisinin kahvaltıdan 30.dk önce alınması olduğu gösterilmiştir. Böylece ilacın pik plazma konsantrasyonu yemekle aynı zamana denk gelmektedir. Eğer ikinci doz verilecekse akşam yemeğinden 30.dk önce verilmelidir. Birlikte H2RA verilmesi PPI etkisini inhibe etmektedir . Proton pompa inhibitörleri aynı zamanda H2RA'lerine dirençli özofajitin tedavisinde de etkilidir (60). Yeterli dozda PPI verilmesine rağmen semptomlar yeterince düzelmiyor ise tanı tekrar sorgulanmalı uygunsuz verilişler kontrol edilmeli veya PPI'ın metabolizmasını hızlandıran hepatik P-450-2C19'da genetik varyasyonlar dikkate alınmalıdır (2).
Ülkemizde PPI ilaçların şurup veya süspansiyon formları bulunmamakta ve özellikle küçük çocukların bu ilaçları kullanmasında zorluklarla karşılaşılmaktadır. Küçük çocuklarda kullanılacağı zaman kapsül açılarak içindeki granüller verilmek istenen dozlara ayrılır ve bir kaşık yoğurt veya elma suyu gibi zayıf asidik yiyeceklere konularak verilebilmektedir. Bugün 1 - 18 yaş arası çocuklarda FDA onayı almış tek ilaç Lansaprozole dir. Ülkemizdeki 15 mglık kapsüller yukarıda tanımlandığı gibi içindeki materyel ezilmeden iki dozda verilmektedir. Klinik uygulama dozu 1 - 1.5 mg /kg / gün dür.
Asit azaltıcı tedavide bir yaklaşımda step up tedavi olarak adlandırılan, standart H2RA ile tedaviye başlanılması, daha sonra standart PPI tedavisine geçilmesi ve yüksek doz PPI tedavisi ile tedaviye devam edilmesidir. Buna alternatif bir yaklaşım step down tedavisi olup diğerinin tam tersine, tedaviye yüksek doz PPI ile başlanarak, standart doz PPI'a geçilmesi ve sonra standart H2RA ile tedavinin sürdürülmesidir. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda step down tedavisinin step up tedavisine göre daha etkili olduğu gösterilmiştir (61). Ancak bu konularda çocuklarda yapılmış karşılaştırmalı çalışmalar yoktur.

Antiasit Tedavi

Gastrik asitin nötralizasyonu ile amaç; özofagusun asite maruziyetini azaltmak ve böylece özofajiti ve asitin tetiklediği solunum semptomlarını önlemektir. Yoğun yüksek doz antiasit tedavisinin (magnezyum hidroksit ve aliminyum hidroksit; 700 mmol/1.73m2/gün) 2-42 aylık çocuklardaki peptik özofajitin tedavisinde simetidin kadar etkili olduğu gösterilmiştir (62, 63). Süt çocuklarının aliminyum içeren antiasitlerle tedavisi plazma aliminyum seviyelerini önemli derecede artırır. Bu ajanları alan süt çocuklarında osteopeni, mikrositik anemi, nörotoksisite görülebilmektedir (64,65). Adölesan ve çocuklarda GÖRH tekrarlayan semptomlarının rahatlatılması amacıyla kısa dönem için kullanılabilir.

Prokinetik Tedavi

Her ne kadar prokinetik ajanların alt özofagiyal sfinkter basıncını artırdığı düşünülse de az sayıda yapılmış olan çalışmalarda asit reflü sıklığını azaltmada yetersiz kaldığını ve alt özofagiyal sfinkterin geçici gevşemelerini azaltmadığı görülmüştür (2).
Metoklopramid; antidopaminerjik ajan olup kolinomimetik ve serotinenerjik etkileri vardır. Erişkinlerde özofagiyal motilite ve klinik üzerine etkileri net değildir. Ranitidinle kombine kullanıldığı bir çalışmada daha iyi bir etki sağlamadığı gibi yan etkilerininde arttığı gösterilmiştir. Dört çalışmanın ikisinde kusmanın volümünü ve sıklığını azalttığı gösterilirken, iki çalışmada plaseboya üstünlüğü gösterilmemiştir (1).
Betanekol, kolinerjik ajandır. İki kontrollü çalışmanın (6 hafta) birisinde kusmanın volüm ve sıklığını azaltmada plaseboya üstünlüğü gösterilmiş, diğer çalışmada antiasit ve betankol karşılaştırıldığında klinik düzelme ve özofagiyal pH monitorizasyonları açısından iki ilaç arasında bir fark bulunamamıştır (1). Düşük doz eritromisin motilin reseptörlerinin aktivasyonuyla gastrik boşalımı düzeltebilir. Baklofen bir GABAB agonistidir ve TLESRs inhibe ederek etki gösteren bir anti reflü ajandır (2).

Yüzey Ajanları

Sodyum aljinat gastrik içeriğin regürjitasyonunu azaltır ve özofagiyal mukozayı korur. Randomize kontrollü çalışmalarda semptomların ve özofagiyal pH monitorizasyonun düzelmesinde çelişkili sonuçlar vardır (66, 67). Gaviscon İnfant özellikle süt çocukluğu dönemi için hazırlanmış bir formudur. Anne sütü alanlardaki abartılı regürgütasyonlarda beslenme sonrası, formula veya inek sütü ile beslenen GÖR lü infantlarda ise biberonun içine ilave edilerek ( 1-2 poşet / öğünde maksimum 4-5 uygulama/gün ) kulanılabilmektedir. Daha büyük çocuklarda ise Gaviscon süspansiyon dan öğün sonrası 5 - 10 ml lik uygulamalar önerilmektedir. Süspansiyonun tuz içeriği yüksek olduğu için dikkatli olunmalıdır.
Sükralfat jel peptik lezyonlara yapışır ve özofagusun yüzeyini korur. Erişkinlerde sukralfatın (1gr, dört dozda) semptomları azalttığı ve non erozif özofajitli hastalarda mukozal iyileşmeyi kolaylaştırdığı gösterilmiştir (68). Randomize kontrollü bir çalışmada özofajitin tedavisinde sükralfatın simetidin kadar etkili olduğu gösterilmiştir (69). Sükralfat aliminyum kompleksidir ve yan etkileri açsından özellikle çocuklarda dikkat edilemelidir. Çocuklarda GÖR tedavisinde etkisi ve güvenilirliği üzerine yeterli çalışma yoktur.

Cerrahi Tedavi

Medikal tedaviyi takiben düzelmeyen veya medikal tedavileri azaltılamayan hastalara uygulanmaktadır. Nissen funduplikasyonu en popüler tekniktir. Son zamanlarda laparaskopik işlemler rapor edilmektedir. Başarı oranları %57-92 olarak bildirilmektedir. Mortalite oranları büyük serilerde %0-4.7'dir. Ayrıca ülkemizde bazı merkezlerde uygulanan anti-reflü kardiyoplasti yöntemi ilede başarılı sonuçlar alınmaktadır. Cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulan çoğu olgu nörolojik bozukluklu veya ciddi solunum yolu problemi yaşıyan veya Barret özofagus gelişmiş hastalardır. Laparoskopik fundoplikasyonun pediatrik serilerde başarı oranları açık cerrahiye benzer olmakla birlikte hastaların hastanede kalış süreleri azalmıştır (70). Çocuklarda veya süt çocuklarında uzamış tedavi ile cerrahi işlemin yararı ve etkisini karşılaştıran iyi yapılmış çalışmalar yoktur.

Kaynaklar

1.  Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB, Gerson WT, Werlin SL; North American Society for Pediatric Gatsroenterology and Nutrition. Guidlines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrution. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32:1-31.
2.  Orenstein SR, Khan S. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric gastrointestinal disease (4th ed) Vol 2. Ontario: BC Decker, 2004: 1219-1240.
3.  Vandenplas Y, Hassall E. Mechanisms of Gastroesophageal Reflux and Gastroesophageal Reflux Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:119-136.
4.  Orenstein S. Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992;14:338-348.
5.  Rosbe KW, Kenna MA, Auerbach AD. Extraesophageal reflux in Pediatric patients with upper respiratory symptoms. Arch otolaryngol head, neck surg 2003; 129: 1231-1220.
6.  Hrabovsky EE, Mullett MD. Patterns of pediatric gastroesophageal reflux. Am Surg 1985; 51:212-6 .
7.  Cohen S, Harris LD. Does hiatus hernia affect competence of the gastroesophageal sphincter? N Engl J Med 1971; 284:1053-6.
8.  Richter J. Do we know the causes of reflux disease? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:3-9.
9.  Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ, Helm JF, Hauser R, Patel GK, Egide MS. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J Med 1982; 307:1547-52.
10.  Holloway RH. Gastric distension: a mechanism for postprandial gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1985; 89:778-84.
11.  Cadiot G, Bruhat A, Rigaud D, Coste T, Vuagnat A, Benyedder Y, Vallot T, Le Guludec D, Mignon M. Multivariate analysis of pathophysiological factors in reflux oesophagitis. Gut 1997; 40:167-74.
12.  Fang JC, Sarosiek I, Yamamoto Y, Liu J, Mittal RK. Cholinergic blockade inhibits gastro-oesophageal reflux and transient lower oesophageal sphincter relaxation through a central mechanism. Gut 1999; 44:603-7.
13.  Luiking YC, Weusten BL, Portincasa P, Van Der Meer R, Smout AJ, Akkermans LM. Effects of long-term oral L-arginine on esophageal motility and gallbladder dynamics in healthy humans. Am J Physiol 1998; 274: 984-91.
14.  Sun WM, Doran S, Jones KL, Ooi E, Boeckxstaens G, Hebbard GS, Lingenfelser T, Morley JE, Dent J, Horowitz M. Effects of nitroglycerin on liquid gastric emptying and antropyloroduodenal motility. Am J Physiol 1998; 275:G1173-8.
15.  Vanderwinden JM, Mailleaux P, Schiffmann SN, Verhaeghen JJ, De Laet MH. Nitric oxide synthase activity in infantile hypertrophic pyloric stenosis. N Engl J Med 1992; 327:511-5.
16.  Zaino C. Hiatal insufficiency and hiatal hernia. In: Zaino C, ed. The lwoer esophageal vestibular complex. Springfield: Thomas, 1963:173-218.
17.  Stal P, Lindberg G, Ost A, Iwarzon M, Seensalu R. Gastroesophageal reflux in healthy subjects. Signficance of endoscopic findings, histology, age, and sex. Scand J Gastroenterol 1999; 34:121-8.
18.  Skinner DB. Hernias (hiatal, traumatic and congenital). In Berk JE, ed, Gastroenterology (4th ed). Philadelphia: WB Saunders, 1985:705-32.
19.  Peridikis G, Hinder RA. Paraesophageal hiatal hernia. In Nyhus LM, Condon RE, eds, Hernia; Philadelphia: JB Lippincott Co, 1995:544-65.
20.  Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia to endoscopically proved reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1979; 24:311-3.
21.  Ben rejeb M, Bouche O, Zeiton P. Study of 47 consecutive patients with peptic esophageal stricture comapred with 3880 cases of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1992; 37:733-6.
22.  Petersen H, Johannessen T, Sandvik AK, Kleveland PM, Brenna E, Waldum H, Dybdahl JD. Relationship between endoscopic hiatus hernia and gastroesophageal reflux symptoms. Scan J Gastroenterol 1991; 26:921-6.
23.  Kahrilas PJ, Shi G, Manka M, Joehl RJ. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients. Gastroenterology 2000; 118:688-95.
24.  Van Herwaaarden MA, Samsom M, Smout AJPM. Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatus hernia is caused by mechanisms other than transient LES relaxations. Gastroenterology 2000; 119:1439-46.
25.  Murray JA, Camillieri M. The fall and ris of teh hiatal hernia. Gastroenterology 2000; 119:1779-81.
26.  Shay SS, Conwell DL, Mehindru V, Hertz B. The effect of posture on gastroesophageal reflux event frequency and composition during fasting. Am J Gastroenterol 1996; 91:54-60.
27.  Katz LC, Just R, Castell DO. Body position affects recumbent postprandial reflux. J Clin Gastroenterol 1994; 18:280-3.
28.  Cucchaira S, Salvia G, Borelli O. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997; 92:1103-8.
29.  Arakawa T, Uno H, Fukuda T, Higuchi K, Kobayashi K, Kuroki T. New aspects of gastric adaptive relaxation reflex after food intake for more food: involvement of capsaicin-sensitive sensory nerves and nitric oxide. J Smooth Muscle Res 1997; 33:81-8.
30.  Martin CJ, Patrikios J, Dent J. Abolition of gas reflux and transient lower esophageal sphincter relaxation by vagal blockage in the dog. Gastroenterology 1986; 91:890-6.
31.  Zerbib F, Bruley des Varannes S, Ropert A, Lamouliatte H, Quinton A, Galmiche JP. Proximal gastric tone in gastroesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:511-15.
32.  Ravelli AM, Milla PJ. Vomiting and gastroesophageal motor activity in children with disorders of the central nervous system. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26:56-63.
33.  Cucchiara S, Salvia G, Borrelli O, Ciccimarra E, Az-Zeqeh N, Rapagiolo S, Minella R, Campanozzi A, Riezzo G. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenertol 1997; 92:1103-8.
34.  Tolia V, Lin CH, Kuhns LR. Gastric emptying using three different formulas in infants with gastroesophageal reflux: J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15:297-301.
35.  Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K, Novario R, Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux Disease in Infants:How Much is Predictable with Questionnaires, pH-metry, Endoscopy and Histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005; 40:210-215.
36.  Ryan P, Lander M, Ong TH, Sheperd R. When does reflux oesophagitis occur with gastroesophageal reflux in infants? A clinical and endoscopic study, and correlation with outcome. Aust Paediatr J 1983; 19:90-3.
37.  Achem SR, DeVault KR. Recent developments in chest pain of undetermined origin. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2:201-9.
38.  Hassall E. Barrett's esophagus: new definitions and approaches in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16:345-64.
39.  Bach K, McGruit W, Postma GN. Pediatric larengopharengeal reflux. Ear, Nose&Throat Journal 2002;81:27-31.
40.  Tümgör G, Yılmaz A, Arıkan Ç, Özgenç F, Yağcı RV, Aydoğdu S. Gastrointestinal ve solunum semptomları ile başvuran gastroözofageal reflü hastalıklı çocuklarda tanı ve tedavi yaklaşımları. 1. Uludağ Pediatri Kış Kongresi 20-23 şubat 2005 Bursa.
41.  Seibert JJ, Byrne WJ, Euler AR, et al. Gastroesophageal reflux the acid test: scintigraphy or the pH probe? AJR Am J Roentgenol 1983; 140:1087-90.
42.  Stephen TC, Younoszai MK, Massey MP, et al. Diagnosis of gastroesophageal reflux in pediatrics. J Ky Med Assoc 1994; 92: 188-91. 21. Meyers WF, Roberts CC, Johnson DG, et al. Value of tests for evaluation of gastroesophageal reflux in children. J Pediatr Surg 1985; 20:515-20.
43.  Thompson JK, Koehler RE, Richter JE. Detection of gastroesophageal reflux: value of barium studies compared with 24-hr pH monitoring [see comments]. AJR Am J Roentgenol 1994;162: 621-6.
44.  Colletti RB, Christie DL, Orenstein SR. Statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN). Indications for pediatric esophageal pH monitoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21:253-62.
45.  Nielsen RG, Andersen SK, Husby S. Low reproducibility of 2 x 24-hour continuous esophageal pH monitoring in infants and children: a limiting factor for interventional studies. Digestive Diseases and Sciences 2003; 48:1495-502.
46.  Chadwick LM, Kurinczuk JJ, Hallam LA, et al. Clinical and endoscopic predictors of histological oesophagitis in infants. J Paediatr Child Health 1997; 33:388-93.
47.  Biller JA, Winter HS, Grand RJ, et al. Are endoscopic changes predictive of histologic esophagitis in children? J Pediatr 1983; 103:215-8.
48.  Leape LL, Ramenofsky ML. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children. Results of Nissen's fundoplication in 100 children. Am J Dis Child 1980; 134:935-8.
49.  Black DD, Haggitt RC, Orenstein SR, et al. Esophagitis in infants. Morphometric histological diagnosis and correlation with measures of gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1990; 98: 1408-14.
50.  Cucchiara S, Staiano A, Gobio Casali L, et al. Value of the 24 hour intraoesophageal pH monitoring in children. Gut 1990; 31: 129-33.
51.  Vaezi MF, Ritcher JE, Doudenogastroesophageal reflux and methods to monitor nonacidic reflux. Am J Med 2001; 111:160-8.
52.  Levy J, Haris J, Chen J, et al. Electrogastrographic norms in children: toward the development of standart methods, reproducible results, and reliable normative data. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:455-61.
53.  Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. Thickening of infant feedings for therapy of gastroesophageal reflux. J pediatr 1987; 110:181-6.
54.  Ferry GD, Selby M, Pietro TJ. Clinical response to short-term nasogastric feeding in infants with gastroesophageal reflux and growth failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983; 2:57-61.
55.  Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. American Academy of Pediatrics. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics 2000;105:650.
56.  Sutphen JL, Dillard VL. Effect of ranitidine on twenty-four-hour gastric acidity in infants. J Pediatr 1989; 114:472-4.
57.  Mallet E, Mouterde O, Dubois F, et al. Use of ranitidine in young infants with gastro-oesophageal reflux. Eur J Clin Pharmacol 1989; 36:641-2.
58.  Sabesin SM, Berlin RG, Humphries TJ, et al. Famotidine relieves symptoms of gastroesophageal reflux disease and heals erosions and ulcerations. Results of a multicenter, placebo-controlled, dose-ranging study. USA Merck Gastroesophageal Reflux Disease Study Group. Arch Intern Med 1991; 151: 2394-400.
59.  Wolfe MM, Sachs G. Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118: 9-31.
60.  Klinkenberg-Knol EC, Jansen JM, Festen HP, et al. Double-blind multicentre comparison of omeprazole and ranitidine in the treatment of reflux oesophagitis. Lancet 1987; 1:349-51.
61.  Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118:661-9.
62.  Cucchiara S, Staiano A, Romaniello G, et al. Antacids and cimetidine treatment for gastroesophageal reflux and peptic oesophagitis. Arch Dis Child 1984; 59:842-7.
63.  Iacono G, Carroccio A, Montalto G, et al. Magnesium hydroxide and aluminum hydroxide in the treatment of gastroesophageal reflux. Minerva Pediatr 1991; 43:797-800.
64.  Sedman A. Aluminum toxicity in childhood. Pediatr Nephrol 1992; 6:383-93.
65.  Aluminum toxicity in infants and children. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatrics 1996; 97:413-6.
66.  Poynard T, Vernisse B, Agostini H. Randomized, multicentre comparison of sodium alginate and cisapride in the symptomatic treatment of uncomplicated gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:159-65.
67.  Forbes D, Hodgson M, Hill R. The effects of gaviscon and metoclopramide in gastroesophageal reflux in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5:556-9.
68.  Simon B, Ravelli GP, Goffin H. Sucralfate gel versus placebo in patients with non-erosive gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10:441-6.
69.  Arguelles-Martin F, Gonzalez-Fernandez F, Gentles MG. Sucralfate versus cimetidine in the treatment of reflux esophagitis in children. Am J Med 1989; 86:73-6.
70.  Meehan JJ, georgeson KE. The learning curve associated with laparoscopic antireflux surgery in infants and children. J Pediatr Surg 1997; 32:426-9.